A

(hart)as: zie ECG

Alzheimer medicatie:

Exelon

Reminyl

Ebixa

Anafylactische reactie: (urticaria, kuch(?), dyspnoe, jeuk, conjunctivitis evt na enkele min.>shock)

- 0,5 mg adrenaline IM of SC, evt herhalen na 10-20 min (gefractioneerd per 2 mg)

- bronchiaal > β2 mimetica

- phenergan 1 amp IM (evt)

- solumedrol SAB 125-250 mg (voor later) (geeft vasodilatatie)

- aanhoudende dyspnoe evt aminophylline 300 mg iv zer traag (>10 min)

- (volume expansie)

Astma crisis:

De huisarts:

• inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax;
• gaat zo mogelijk de oorzaak van de exacerbatie na (infectie, het op eigen initiatief staken van de medicatie);
• beoordeelt of er een andere oorzaak voor verergering van de dyspnoe is dan astma.

Criteria voor acute ernstige dyspnoe zijn:

• (een toename van de) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen;
• ademhalingsfrequentie >25/min (bij zeer ernstige dyspnoe neemt ademfrequentie weer af!)
• hartslag >110/min;
• gebruik van hulpademhalingsspieren.

De behandeling van acute ernstige dyspnoe is als volgt (zie schema):

• Geef een bèta-2-sympathicomimeticum per inhalatiekamer (4-10 puffs, een puff per keer verstuiven en 5 maal inademen), eventueel subcutaan (0,5 mg/ml 1 ml) of via een elektrische vernevelaar (5 mg/ml 0,5-1 ml); wacht het effect ter plaatse af; herhaal na enkele minuten de inhalaties van bèta-2-sympathicomimetica en geef bij onvoldoende verbetering aanvullend ipratropiumbromide (2-4 puffs, een puff per keer); in minder ernstige gevallen kan een controle binnen enkele uren afgesproken worden;
• Geef bij verbetering:
• een kuur orale steroïden; het is raadzaam corticosteroïden (een startdosis prednis(ol)on tabletten of corticosteroïden voor intraveneuze toediening) in de dokterstas te hebben;
• instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de eerstvolgende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via een inhalatiekamer).
• De volgende dag wordt een controle afgesproken die bestaat uit:
• evaluatie van de klachten en ervaren beperkingen;
• onderzoek van de longen;
• nagaan van de reden van de exacerbatie; let met name op de therapietrouw, de inhalatie-techniek of luxerende factoren;
• eventueel bijstelling van het beleid.

Een patiënt met een ernstige exacerbatie wordt verwezen als:

• er binnen een half uur geen verbetering optreedt;
• er onvoldoende zorgmogelijkheden thuis zijn;
• eerdere exacerbaties steeds noodzaakten tot een ziekenhuisopname;
• uitputting leidt tot afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en 'rustiger' worden van de patiënt. Dit zijn alarmsymptomen waarbij spoedopname geïndiceerd is.

Medicamenteuze therapie van acute ernstige dyspnoe

Middel	Toedieningsvorm en dosis	Opmerkingen
bèta-2-sympathicomimeticum, bijvoorbeeld salbutamol	dosisaërosol per inhalatiekamer; 200 mcg 4-10 puffs (1 puff per keer in inhalatiekamer, 5 x inademen)	Herhaal inhalaties na kwartier en bij onvoldoende verbetering aanvullend ipratropiumbromide 2-4 puffs
	eventueel per injectie s.c. (0,5 mg/ml 1 ml) of vernevelaar (5 mg/ml 0,5 ml)	Verwijs bij geen verbetering binnen een half uur
Prednis(ol)on, oraal	30 mg 1 dd, 7 tot 10 dagen	Ineens staken; ter voorkoming van recidieven is een adequate onderhoudsdosis inhalatiecorticosteroïden nodig

pm O₂!

NB: Ambulanceprotocol > O2 > vernevelen > verblijfsnaald > (als vernevelen niet gelukt: salbutamol 0,5mg i.v.) > dexamethason 8 mg i.v.

Ascaris: Mebendazol 100 mg. 6 tabletten 2dd1

Aarsmaden (oxyuriasis): Mebendazol 100 mg eenmalig, na 14 d nogmaals 1 x 100 mg, zn om de 14 d herhalen

Acuut Coronair Syndroom

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK  

Anamnese  

De huisarts vermoedt de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese. De anamnese wordt telefonisch gestart. Lijkt een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, bel dan onmiddellijk een ambulance.

Vraag bij een vermoeden van een acuut coronair syndroom naar:

• duur van de klachten (pijn >30 minuten maakt een AMI waarschijnlijk);
• lokalisatie: pijn retrosternaal, of in de linker arm gelokaliseerd (past bij ACS);
• uitstraling van de pijn, bijvoorbeeld naar arm(en), schouder, hals of kaken (past bij ACS);
• vegetatieve verschijnselen of verschijnselen passend bij cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien (past meer bij een AMI);
• ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder MI of van AP (past bij ACS);
• verlichting van de klachten bij gebruik van nitraten sublinguaal (past bij IAP).

De kans op een ACS is groter bij hogere leeftijd en bij mannen. Bij ouderen, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk zijn.

Vraag om de klinische toestand te kunnen inschatten naar:

• duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn, kortademigheid, niet plat kunnen liggen;

en met het oog op eventuele behandeling naar:

• medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, antiarrhythmica;
• comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, COPD, CVA/TIA, hypertensie, aneurysma aortae, allergie voor acetylsalicylzuur, astma;
• intoxicaties.

Ga bij twijfel over de diagnose de (overige) risicofactoren voor een ACS na, zoals ischemische hart- en vaatziekten bij eerstegraads familieleden voor het zestigste levensjaar, roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte.

Lichamelijk onderzoek  

Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de mate van klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen, en omvat:

• observatie (acute benauwdheid, acuut hoesten en/of een reutelende ademhaling, koude klamme huid, bleek of grauw zien; past bij acuut hartfalen en/of een AMI);
• pols;
• bloeddruk (systolische bloeddruk <90-100 mmHg; past bij AMI);
• auscultatie hart (tonen, souffles, pericardwrijven);
• auscultatie longen (crepitaties, verminderd ademgeruis basale longvelden; past bij acuut hartfalen).

Aanvullend onderzoek  

ECG (verricht door ambulanceverpleegkundigen).

Evaluatie  

Ga na of er een vermoeden bestaat van een ACS met of zonder klachten in rust. Maak tevens een inschatting van de klinische stabiliteit van de patiënt.

RICHTLIJNEN BELEID  

ACS met klachten in rust

• Is een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, bel dan direct een ambulance met A1-indicatie en ga zelf ook naar de patiënt.
• Geef bij pijn een snelwerkend nitraat sublinguaal, nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet. Herhaal dit bij aanhoudende pijn na 5 en 10 minuten. Contra-indicaties zijn een systolische bloeddruk <90 mmHg in combinatie met een hartfrequentie <50 slagen per minuut.
• Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit de waaknaald door met 2 cc NaCl 0,9%.
• Geef bij pijn en onvoldoende reactie op nitraten zo nodig morfine 5-10 mg, langzaam intraveneus, of fentanyl 50 µg.
• Geef acetylsalicylzuur in een oplaaddosis van minimaal 160 mg (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg) aan patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die cumarinederivaten gebruiken).
• Geef 0,5 mg atropine intraveneus bij bradycardie (hartfrequentie <50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen.
• Geef, indien beschikbaar, zuurstof, in het bijzonder bij dyspnoe en/of cyanose.

Zie voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen de NHG-Standaard Hartfalen.

Start bij een circulatiestilstand met reanimatie.

Verwijzing

Verwijs een patiënt met een mogelijk ACS met klachten in rust met spoed. Bij ST-elevaties op het ECG is snelle reperfusie door percutane coronaire interventie of (pre)hospitale trombolyse geboden:

• bij patiënten met een matig tot groot AMI die binnen 60-90 minuten op een katheterisatielab kunnen zijn, bij patiënten met contra-indicaties voor trombolyse of bij complicaties, zoals cardiogene shock: bij voorkeur primaire PCI;
• bij patiënten met een klein AMI: (pre)hospitale trombolyse.

Verwijs bij een normaal ECG of bij een ECG met alléén ST-depressies naar een ziekenhuis voor nadere diagnostiek.

ACS zonder klachten in rust

Geef, in afwachting van beoordeling binnen 24 uur door de cardioloog:

• een oplaaddosis acetylsalicylzuur (zie hierboven);
• een snelwerkend nitraat sublinguaal, voor gebruik bij recidief ischemische klachten;
• een bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol 2 dd 50 mg tablet, ter voorkoming van recidiefischemie.

verwijzing  

• Verwijs patiënten met een ACS bij wie de klachten door rust en/of nitraten zijn verdwenen, dezelfde dag.
• Verwijs patiënten met persisterende klachten van pijn op de borst of hartfalen meer dan 24 uur tot 5 dagen na het optreden van de eerste symptomen van een AMI direct.

Overdracht ambulanceverpleegkundigen  

• Blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd.
• Zorg voor een goede mondelinge én zo mogelijk schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen.
• Vul, zo mogelijk, alvast de regionaal afgesproken lijst met indicaties en contra-indicaties voor trombolyse in.

De ambulanceverpleegkundigen nemen bij aankomst de regie over. Zij zijn verantwoordelijk voor triage voor PCI of prehospitale trombolyse op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek én ECG (indien verricht), en voor het starten van prehospitale trombolyse, tenzij regionaal anders is afgesproken.

Behandelingsstrategie bij patiënten met een AMI of IAP

12-kanaals-ECG
Afwijking	Conclusie	Voorstel voor behandeling
ST-deviatie >15 mm	groot MI	primair PCI (vervoer naar CAT-lab binnen 60-90 minuten; indien niet mogelijk start trombolyse)
ST-deviatie 6-15 mm	klein MI	trombolyse bij voorkeur prehospitaal; primaire PCI bij contra-indicaties voor trombolyse
ST-deviatie <6 mm	geen of mogelijk MI	nadere diagnostiek (hartmerkstoffen voor necrose) in het ziekenhuis