E

ECG

Beoordeling van het ECG.

Volgorde:

· ritme

· frequentie.

· hartas.

· p - q tijd.

· QRS tijd.

· eventuele aanwezigheid bundeltakblok.

· beoordeling QRS complex

· beoordeling ST segmenten.

· beoordeling T toppen.

Onderscheid in ritmen:

1. Supraventriculair.

2. Ventriculair.

Normaal sinusritme: frequentie 60 - 100 sl/min.

· Sinusbradycardie: ,, 60 - ,,

· Sinustachycardie: ,, 100 - 170 sl/min.

· Atriumritme: ,, 50 - 60 sl/min.

· Snel atriumritme ,, 60 - 100 sl/min.

· Atriumtachycardie ,, 100 - 240 sl/min.

· Paroxysmale Atriumtachycardie met blok ( P.A.T. met blok) atriumfrequentie meestal 200sl/min.kamerfrequentie afhankelijk van A.V. geleiding. (digitalisintoxicatie)

· Atriumflutter: Atriumfrequentie plus of min. 300 s1/min. Kamerfrequentie afhankelijk van de A.V. geleiding dus 2:1 geleiding: kamerfrequentie 135 - 165 s1/min.: 3:1 geleiding kamerfrequentie 90 - 110 s1/min. Ook wisselende A.V. geleiding komt voor.

· Atriumfibrilleren: Atriumfrequentie 400 - 600 sl/min., irregulair! Kamerfrequentie 150 - 180 sl/min. irregulair.

· (alleen regulair ritme mogelijk bij een totaal blok op A.V. niveau).

· Junctionritme frequentie 40- 55 sl/min.

· Versneld junction ritme frequentie55-100 sl/min.

· Junction tachycardie frequentie 120-240 sl/min.

· Ventriculair ritme frequentie 20- 40 sl/min.

· Versneld Ventriculair ritme: frequentie40-100 sl/min.(a.i.v.r.)

· Ventriculaire Tachycardie: frequentie 100-260 sl/min.

· Bidirectionele tachycardie: Tachycardie waarbij opeenvolgende QRS complexen in sommige af leidingen tegen over elkaar staan. Het ritme kan ventriculair en supraventriculair zijn en er is uiting van digitalisintoxicatie.

· Torsade de pointes: Ventriculaire Tachycardie waarbij het QRS-complex geleidelijk van richting verandert, waardoor de top van het complex als het ware om de iso-elektrische lijn draait.

· Ventrikelflutter: frequentie + 300 sl/min.

· Ventrikelfibrilleren: frequentie + 400 sl/min.

· Geen ritme: asystolie.

Geleidingsstoornissen.

· SSS; (Sick Sinus Syndrome): extreme bradycardie op oudere leeftijd sinusarrest. sino-auriculair blok. boezemfibrilleren met lage kamer frequentie niet veroorzaakt door medicatie. brady- tachycardiesyndroom.

· 1° A.V. Block: verlenging van de P - Q tijd, langer dan 0,21 sec.

· 2° A.V. Block: (mobitz 1 of wenkebach) Verlenging van P - Q tijd, met afname van de toename van de verlenging. "decrement van het increment." Verkorting van RR interval, niet alle slagen worden voortgeleid. Hiervan zijn variaties mogelijk: 3:1, 4:1, 2:1 tweede graads A.V. blok.

· TOTAAL A.V. Block:Geen enkele slag wordt voort geleid.Normaal ontstaat vlak onder het blok een escaperitme. Er is een A.V. Dissosiatie d.w.z. er is geen samenhang tussen supra-ventriculaire en ventriculaire elektrische aktiviteit. Escaperitme redelijk betrouwbaar.

· Verkorting van P-Q tijd kan wijzen op W.P.W. syndroom.

· 2° blok op bundeltakniveau: plotselinge uitval, geen verlenging van de P - Q tijd. ( mobitz II )Prognose minder gunstig dan bij Mobitz type I.

· Totaal blok op bundeltakniveau: geen enkele slag wordt voortgeleid. QRS verbreedt en bizar van vorm. Ongunstig, escaperitme is onbetrouwbaar. Door verlaagde frequentie kans op PVC tot VF. Prognose afhankelijk van oorzaak. Definitieve behandeling: Pacemaker.

Stand van de elektrische hartas:

De normale hartas loopt van + 120 tot - 30° zuigelingen en kinderen tot 10 jaar hebben een rechter hartas van 10 - 18 jaar een vertikale hartas.

Bij mensen van ± 65 jaar en ouder dreigt de stand van de elektrische hartas naar links te gaan.

Bij een groot Antero/septaal infarct met RBTB en Fasiculus Anticus blok bestaat er een linker asdraai.

Bij een Fascicuclus posticus blok ontstaat er een rechter asdraai. Ook zonder infarct is het partiële hemiblok mogelijk; dit uit zich in een linker of rechter asdraai.

Intervallen

P - Q interval 0,12 - 0,21 seconde.

Q - T interval 0,35 - 0,42 seconde.

QRS interval 0,07 - 0,10 seconde.

S-T interval 0,24 - 0,32 seconde.

ECG afleidingen

· Af l. I, II, III = standaardafleidingen volgens Einthoven.

· Af l. aVR, AvI en aVf = Versterkte (augmented) afleidingen extremiteiten volgens Goldberger.

· Af l. V1-V6 = unipolaire precordiale afleidingen volgens Wilson.

· Lewis-af l. = speciale bipolaire borstafleiding. P top wordt hierdoor meer zichtbaar gemaakt. Plaatsing:R.A. elektrode op 2e intercost. rechts naast sternum, L.A. elektrode op 4e intercostaalruimte rechts registeren op af l. 1.

· Rechter Ventrikel ECG: standaard afleidingen onveranderd precordiale: VI, V2, V3R, V4R,V5R, V6R . R.V. infarct: V3R en V4R ST elevaties van >1 mm tot 12 - 14 uur na ontstaan infarct zichtbaar.

· oesophagus elektrode als sonde ingebracht om boezem aktiviteit te registreren.

Bundeltakblokken

· RBTB : Rechterbundeltakblok . Af l. I

· compleet: Initiele activiteit normaal -af l. V6. QRS complex VI en V2. -af l. V1. VI St depressie en neg. T top -Afl. I en AVL: kleine Q normale R, stompe brede S in V6. Bij A/S infarct geen le R en geen neg. T in V1, maar ST -elevatie. RBTB komt vaak bij jonge mensen voor, heeft op zich geen pathologische betekenis.

· Incompleet: het enige verschil is dat de duur van het QRS complex langer is dan 0,10 sec. maar korter dan 0,12 sec.

· LBTB: Linkerbundeltakblok.

· Compleet: Initiele activatie abnormaal-af l. 1. QRS 0,12 sec. of breder -afl. V6. Brede R -afl. 1 AVL en V6 Geen Q in afl. 1. Meestal geen R in V1, soms wel dan septale vezels vezels intact.Vaak een notch in de R van afl. I . Afleiding 1 diepe S. Afleiding Vl St elevatie bol van vorm, anders dan bij infarct. ST segmenten niet te beoordelen. Onderwandinfarct nog wel vast te stellen d.m.v. Q's LBTB altijd pathologisch.

· Incompleet: het enige verschil met compleet is dat de duur van het QRS compleet langer is dan 0,10 sec. maar korter dan 0,12 sec.

P-Toppen.

Bij een normaal sinusritme zijn de P-toppen positief in de afleidingen II, III AVF, en licht bifasische in VI.

Een notch in de P top in I en II en/of een bifasische P top in VI, waarbij het negatieve deel van de P-top groter of gelijk is aan 0,04 sec en een diepte heeft van 1 mm of meer kan passen bij linker boezem hypertrofie.

Als de P toppen in de afleidingen II, III en AVF groter of gelijk zijn aan 2,5 mm en breder of gelijk zijn aan 0,12 sec. dan kan dat wijzen op rechterboezemhypertrofie.

Een negatieve P top in VI past hier ook bij.

Q's

Normaal: Aanwezig in af l.: I AVL V6 (septumactivatie) Aanwezig in afl.: AVR < 1 mm diep is en een breedte heeft van < O.O4sec. Bij een rechter asdraai is een Q in II, III en AVF normaal.

Pathologisch: Als hij breder/gelijk is aan 0,03 sec. en groter of gelijk is aan 1/3 deel van de daarop volgende R in af l. I, II, V2 - V6 en AVF. Als hij breder/gelijk is 0,05 sec. en groter/gelijk is aan 1/3 deel van de daarop volgende R in afleiding III. QR patroon in II, V1 - V6.

R-toppen.

Normaal: R toppen zijn klein in afleiding V1 en nemen toe in hoogte tot V4, V5, daarna weer afname in grootte.

Pathologisch: Abrupte R-top toename, geen geleidelijke toename, maar ineens hoge R toppen (Precordiaal) R-top verlies kan wijzen op infarcing.

Hoge R top in afleiding V1: Rechter Ventrikel Hypertrofie. RBTB. W.P.W. syndroom. Posterior infarct.

ST segmenten.

Normaal: St segment begint op de basislijn, loopt lang zaam omhoog, gaat over in de T-top. 1 - 2 mm ST elevatie in V1 - V2 is normaal.

Pathologisch: Meer dan 1 mm ST elevatie in af l. I, II, III, AVL, AVF, V3 - V6. Meer dan 2 mm ST elevatie in V1, V2. Meer dan 0,5 mm ST depressie, horizontaal verlopend St segment, of af lopend ST segment in afl. I, II, III, AVL, AVF, V1- V6. Acute infarcering geeft ST elevatie in dat gebied en depressie in het tegenovergestelde gebied.(reciproke Depressie.)

T-toppen.

Normaal: Asymetrisch van vorm, d.w.z. dat het stijgende deel van de T-top langer duurt dan het dalende deel. Positief in I, II, AVL, V3 - V6. T- toppen zijn in de af l. II, III en AVF, vooral afl.III.

Pathologisch: Vlakke T-top: minder dan 0,5 mm negatief en positief. Negatieve T-top in I, II, V3 - V6 T-top veranderingen in af l. II, III en AVF tegelijk. Neg.T-top III of AVF is niet pathologisch. T-top in AVL beoordelen als de daarop volgende R groter of gelijk is aan 5 mm. (als de R-top kleiner is dan 0,5 mm zijn T-top veranderingen sneller pathologisch. Als T-top in V1 groter is dan dan de T-top in V6 is dat meestal het eerste teken van LVH. T-top veranderingen meer pathologisch dan bij vrouwen. Symmetrische T-toppen, hoge en spitsere T-toppenT top inversie. Nog T top in af 1. I met positief QRS. Als in af 1. I met positief QRS is, dan moet de T top in af l. I groter zijn dan in af l. III.

U-golven.

Komt voor bij : Hypokaliemie , Sinusbradycardie , Coronairlijden.

U-golven zijn het beste zichtbaar in af l. V2 - V4. Inversie van de U-golf tegengesteld aan de T-top is pathologisch

Infarcering.

Q's of QS patroon, R-top verlies in volgende af leidingen:

I, AVL Hoog Lateraal.

I, AVL, VS, V6 Lateraal.

I, AVL, V3 - V6 Anterolateraal.

I, AVL, VI - V6 Antero septaal lateraal.

VI - V4, (I, AVL) Antero septaal.

V2 - V4 (I, AVL) Anterior.

V1 - V2 Septaal.

II,III, AVF Inferior.

II, III, AVF V3R, V4R Inferior en rechter ventrikel.

II, III, AVF, V5, V6,V3R,V4R Inferior rechter Ventrikel en lateraal

II, II, AVF + Hoge R in VI Infero Postior.

Hoge R in VI Posterior.

Ventrikelhypertrofie

L.V.H. R in I, II en III groter of gelijk aan 20 mm R in AVL groter of gelijk aan 12 mm. R in V5, V6 groter of gelijk aan 26 mm Intrinsicoide Deflexie: breedt van het stijgende of dalende deel van de R-top. In V6 is dit groter of gelijk aan 0,055 sec. S in VI + R in VS - V6 groter of gelijk aan 35 mm ST depressie in af l. 1, AVL, VS V6 (zonder digitalis gebruik) Neg. T in I, AVL, V5 en V6 (met digitalis gebruik) Linker asdraai.

R.V.H. R in VI groter of gelijk aan 5 mm. R/S ratio groter of gelijk aan I in VI S is groter dan de R in I. S is groter dan de R in V5.

Longembolie.

Diepe S in afleiding VI. ST elevatie in afleiding II. Diepe Q + neg. T in afl. III. Draaiing van de hartas links/rechts Meestal rechts. Vaak sinustachycardie of boezemfibrilleren. Compleet of incompleet RBTB. ST depressie in T-top inversie precordiaal. Toename R/S ratio in VI.

Pericarditis.

ST elevaties in vrijwel alle af leidingen. Geen reciproke ST depressies. ST segment is bol van vorm. Daling PTa segment. Verticale stand van de elektrische hartas. Na verloop van dagen wordt het ST segment isoelektrisch en de T-top inverseert. Vaak Supra Ventriculaire ritmestoornissen.

Hyperkaliemie.

Smalle spitse T-toppen en/of afwezigheid van T-toppen. Verbreding QRS complex. Ventriculaire ritmestoornissen tot V.F. Verkorte QT tijd.

Hypokaliemie.

Concave depressie van het ST segment. Zwak positieve of negatieve T-toppen. Hoge U-golven die samenvallen met de T-top. Vooral zichtbaar in V2 - V4.

Hypercalciemie.

Verkorting van het ST segment. Verkorting van QT tijd daardoor.

Hypocalciemie.

Verlenging van het ST segment. Toename QT tijd.

Hypertensie.

ECG veranderingen passend bij L.V.H.

Dipoxine.

Normale spiegel : ST depressie. Komvorming AV geleiding. Vertraging AV geleiding. Kortere QT tijd.

Toxische spiegel: le tot 3e graads AV blok. P.A.T. met blok. Nodaal tachycardie. PVC tot VF.

Kinidine.

Normale spiegel: ST depressie. vlakkere T-toppen. U-golven.

Toxische spiegel: Toename qrs breedte. AV geleidingsstoornissen tot 3e gr. AV blok. PVC tot VF.

Romano Ward Syndroom.

Erfelijke aandoening gekenmerkt door verlengde QT tijd daardoor verhoogde kans op ventriculaire ritmestoornissen daardoor kans op mors subita. Syncope vooral bij inspanning. QT tijd varieert van slag tot slag.

Jervell Lange Nielsen Syndroom.

Verlengde QT tijd, doofheid. meestal familair. Verhoogde kans op mors subita door Ventriculaire ritmestoornissen.

Wolff Parkinson White Syndroom. (Pre-exitatie syndroom)

Korte PQ tijd Verbinding Boezem - Kamer (Bundel van Kent) Delta golf. Verbreed QRS complex. Kans op Mors Subita bij boezemfibrilleren.

Lown Ganong Levins Syndroom.(Pre-excitatie syndroom)

Korte PQ tijd (korter dan 0,12 sec). Normaal QRS complex. Ook kans op Mors Subita bij B.F. Atria verbonden met onderste deel AV knoop of His (James Bundel)

Pacemaker

Bij elektrode gelegen in rechter Ventrikel QRS, 0,12 sec of meer. VI, V2 en V3 zien wij kleine R-toppen gevolgd door diepe S toppen. Soms QS complexen in deze af leidingen. In V5, V6 een brede R top of RSR accent complex. De T-top in negatief en het ST segment ligt beneden de iso elektrische lijn.Vlak voor het QRS complex is een spits zichtbaar.

Ejaculatio praecox: clomipramine 25 mg (=Anafranil) liefst 12-24 uur voor geplande sexactiviteit (werkt ws ook 2-4 uur van tevoren)

of: paroxetine 20 mg dd (evt na 1 week 40 mg dd)

Epididymitis is met echo te diagnostiseren. Bij jonge mannen meestal tgv SOA : 2 weken behandelen en bijstellen op geleide van kweek.

Epileptisch insult:

Tonisch – clonisch insult en status epilepticus

(status epilepticus: > 30 min. kort na elkaar recidiverende epileptische aanvallen)

(mogelijke oorzaak recidiverend insult: te lage serumspiegel anti-epileptica, slaaptekort, alcohol++ of plots stoppen alcoholinname)

((hetero)anamnese: prodromi? Motorische manifestaties? Ernst bewustzijnsstoornis? Postictale fase: verward, slaperig, bradyfreen? Eerdere aanvallen? Welk type? VG:CVA,meningo-encephalitis,trauma, cerebrale problemen geboorte?Fam?

Differentiële diagnose:

- Pseudo-insulten (op grond van psychiatrische problematiek): vaak opvallend resistent tegen hoge doses sedativa/anti-epileptica

- Syncopes (kan met schokjes armen en incontinentie)

- Hyperventilatie

Behandeling:

Status epilepticus:

- Altijd spoedopname

- Diazepam rectiole 10 mg/2,5 ml (> 3 jr) (1-3jr: 5 mg) (<1 jr: 0,5 mg/kg). Effect na 5-10 min. Na 10 min evt herhalen.

- (diazepam evt i.v. (niet i.m) langzaam toedienen 5mg/min. cave hypotensie of AH-depressie na bolus))

- O₂ (masker)

1^ste aanval: zelden indicatie spoedopname of behandeling anti-epileptica. > Verwijzing neuroloog voor verdere diagnostiek. (kan symptoom zijn organische cerebrale aandoening (bloeding, infectie, tumor, trauma)

Bij elke pt met tonisch-clonisch insult: zsm consult neuroloog