Samenvatting van

Obstetrie en Gynaecologie
De voortplanting van de mens
M.J. Heineman, O.P. Bleker, J.L.H. Evers, A.P.M. Heintz

 

Fysiologie van het Kraambed

Involutie van de Tractus Genitalis

De Lactatie

De praktijk van de Borstvoeding

Lactatie en de Voortplanting

Meerling-Zwangerschap

Het verloop van een meerlingzwangerschap

De Partus bij een Meerlingzwangerschap

Aan de Zwangerschap verbonden Afwijkingen.

Aanlegstoornissen van de vrucht

Abnormale duur van de Zwangerschap

Spontane Abortus (miskraam)

Preterme geboorte

Partus Serotinus (post-terme)

Hyperemesis Gravidarum

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Bloedverlies in het Tweede er Derde Trimester

Afwijkingen in de Foetale Circulatie

Secundinae; Placenta, Navelstreng, Vliezen, Vruchtwater

Bloedgroep Sensibilisatie

Intra-Uteriene Vruchtdood

Zwangerschaps Dermatosen

Afwijkingen tijdens de Baring

Afwijkingen van de Duur

Dysproportie tussen Kind en Baringskanaal

Traumata

Foetale Nood en Hypoxie

Infecties tijdens de Baring

Stoornissen tgv Afwijkende Ligging of Houding van de Foetus

Navelstrengprolaps

Stoornissen in het Nageboorte-tijdperk

Inleiden van de Baring

Kunstmatig Beëindigen van de Baring; Kunstverlossingen

Stoornissen in het Kraambed:

Bloedingen

Koorts in het Kraambed (>38°C)

Stoornissen in de Tractus urinarius

Thrombo-embolische stoornissen

Klachten aan het perineum en de vulva

Psychische problemen in de kraamperiode

Anticonceptie en Ongewenste Zwangerschap.

Anticonceptie en Geboorteregeling

Preventie van ovulatie door Orale Anticonceptiva

Ongewenste zwangerschap en Abortus Provocatus Lege Artis

Cyclusstoornissen en Abnormaal Bloedverlies.

Ontwikkelingsstoornissen

Verworven Organische Afwijkingen

Tumoren

Functionele stoornissen

PolyCysteus Ovarium syndroom

Behandeling van Cyclusstoornissen

Medicamenteuze mogelijkheden

Hirsutisme:

Gynaecologische Infecties en SOA:

Sexueel Overdraagbare Aandoeningen

Gynaecologische Infecties

Verzakking en Urine-incontinentie.

Descensus van de Genitalia Interna

Urine-incontinentie

Operaties van de Tractus Urogenitalis.

Abdominale operaties

Vaginale Operaties

De Postmenopauze:

Vasomotore instabiliteit

Urogenitale Atrofie

Osteoporose

Ischaemische Hartziekten

 

Fysiologie van het Kraambed

 

Puerperium = “kraambed”. Is de periode waarin de door zwangerschap ontstane veranderingen ongedaan worden gemaakt. Duurt ± 6 weken post-partum.

 

Involutie van de Tractus Genitalis

Binnen 10 dagen involueert de fundus uteri van navelhoogte tot de symfyse. Ook het gewicht van de uterus normaliseert (100 gr) binnen twee weken! Na 2-3 dagen wordt de decidua basalis afgestoten als lochia. De pars basalis van het endometrium zal weer nieuwe klierbuizen vormen --> herstel van het endometrium. Ook de cervix vernauwt en verstevigd weer na ± 1 week. Het ostium externum is nu wel streepvormig geworden: multipara-portio. Sterke zwelling van vulva en vagina neemt af en de introïtus involueert, maar blijft altijd wijder dan voorheen! Voornamelijk bij vrouwen die borstvoeding geven, kan het vagina-epitheel broos en atrofisch worden door de hypo-oestrogene toestand. De kans op urineweginfecties in het puerperium is toegenomen door de verminderde reactie op toename van de blaasdruk --> urineretentie. A.g.v. de zwangerschap is de buikwand verslapt --> buikspiertraining bespoedigt herstel.

 

De Lactatie

Oestrogenen: stimuleren groei van de borstklier sterk!

Androgenen: remmen groei van de borstklier.

In de puberteit komt de borstklier tot ontwikkeling (thelarge) onder invloed van:

·         Oestrogenen: --> uitgroei van reeds bestaande tubuli tot ducti (in vetrijk bindweefsel).

·         Progesteron: --> verdere vertakking van de ducti tot ductuli.

Volledige mamma-ontwikkeling vindt pas plaats in de eerste zwangerschap!

·         Progesteron --> verdere proliferatie van de ductuli.

·         Prolactine en HPL --> groei en ontwikkeling van de alveoli. De myo-epitheliale cellen sluiten nu

niet meer aaneen, maar liggen als netje om alveoli.

--> vetgehalte van de mamma neemt AF en de pigmentatie en doorbloeding van de areola neemt toe.

 

Lactogenese; produktie van melk:

Prolactine: aktiveert alle enzymen die nodig zijn voor melkproductie.

Oestrogeen: REMT de melkproductie (!)--> nog géén melkproductie in de zwangerschap!

HPL: heeft véél minder lactogene aktiviteit dan prolactine, maar bezet wel dezelfde receptor è kan dus gezien worden als een competitieve antagonist!

 

Lactogenest komt 2-3 dagen postpartum op gang door:

-Daling van oestrogeen en HPL.

-Hoog blijven van prolactine!

 

Galactopoiese; secretie en excretie van melk:

Tepelreflex: Stimulatie v.d. tepel --> neuron naar hypothalamus --> oxytocine-afscheiding --> myoepitheliale contractie van alveoli en ductuli --> tepelerectie en melk-ejectie.

Door oxytocine ook uteruscontractie --> snellere involutie van de uterus, ook buikpijn!

Dopamine-afgifte door hypothalamus remt prolactinesecretie --> psychogene factoren hebben invloed op de lactatie!

 

De melk:

1)    In de eerste dagen wordt colostrum gesecerneerd. Dit bevat méér eiwit en mineralen, maar minder koolhydraten en vet. Ook veel IgA, lymfocyten, macrofagen, etc.

2)    Normale moedermelk (daarna) bevat eiwitten, lactose, water en vet. Ook vrijwel alle vitamines (zeer weinig K). N-bevattende polysacchariden stimuleren groei van Lactobacillus bifidus --> zuur milieu --> resistentie tegen E.coli.

 

De praktijk van de Borstvoeding

Vroeg aanleggen is van belang voor stimulatie van de inschietreflex. Deze komt echter pas na 48 uur op gang --> kind krijgt in begin nog weinig binnen!

Tepelkloven zijn fissuren in de tepelhuid --> pijn en kans op infectie. Kan voorkomen worden door juist zogen: De babymond dient de gehele areola te omvatten zodat de tepel achter tegen het gehemelte drukt. NIET alleen sabbelen aan de tepel! Na het zogen eerst de tepel aan de lucht laten drogen! Bij het besluit géén borstvoeding te geven --> leg het kind dan ook NIET aan --> dit stimu­leert dan ook de stuwing niet. Als de stuwing pijnlijk wordt --> geef dopamine-agonisten als bromocriptine (i.m.injectie).

 

Lactatie en de Voortplanting

Postpartum treden hypothalame veranderingen op --> verminderde dopamine-afgifte en verminderde GnRH-afgifte --> prolactinesecretie wordt ontremd --> prolactine ↑↑. --> hypofyse produceert nauwelijks FSH en LH --> lactatie-amenorroe. Dus borstvoeding stelt het op gang komen van een nieuwe ovulatie uit!

Tepelstimulatie --> oxytocine-afgifte --> uteruscontracties: Naweeën! Deze stimuleren tevens de uterus-involutie. Ook de hypo-oestrogene toestand (anti-gonadotrope) werking van prolactine stimuleert uterus-involutie.

Syndroom van Chiari-Frommel: Langdurig hoge prolactinespiegels --> galactorroe, amenorroe en atrofie van de Tr.genitalis!

 

Meerling-Zwangerschap

- Monozygote meerling: ontstaat uit één gefertiliseerd ovum.

- Di- of polyzygote meerling: ontstaat uit 2 of meer gefertiliseerde ova na poly-ovulatie.

Een moeder die bevallen is van 5 kinderen waaronder 2 tweelingen is G5 / P3.

 

Etiologie en Incidentie:

Monozygote tweelingen zijn genetisch identiek, zus hebben ook altijd hetzelfde geslacht!

-        Splitsing voor 4-5e dag (30%) --> gescheiden amnion, chorionvliezen en placenta.

-        Splitsing tussen 5-8e dag (60%) --> gemeenschappelijke placenta en chorionvlies, maar gescheiden amnionvliezen gescheiden amnionholten.

-        Splitsing na 10e dag (<<1%) --> gemeenschappelijke placenta, chorion- en amnionvlies.

 

Dizygote tweelingen zijn gewoon twee maal een eenling, dus genetische verschillend. Zijn ook ALTIJD diamniotisch, dichordiaal en hebben een eigen placenta.

 

Incidentie van monozygote tweelingen is ONafhankelijk van genetische/exogene invloeden!

Incidentie van polyzygote meerlingen is STERK afhankelijk van o.a. moederleeftijd, hogere pariteit en genetische, geografische en raciale factoren!

 

Symptomatologie en Diagnostiek:

Hyperemesis gravidarum komt vaker voor bij meerlingzwangerschap!

Al vroeg in de zwangerschap --> positieve discongruentie bij meerlingenzwangerschap.

De DD bij positieve discongruentie omvat:

-        Onjuiste termijnberekening.

-        Polyhydramnion: zwangere voelt weinig leven, want de vrucht kan vrij bewegen.

-        Foetale macrosomie: genetische oorzaak of diabetes gravidarum.

-        Molazwangerschap: geeft ook hyperemesis gravidarum.

-        Tumoren van uterus/adnexa: Uterus myomatosus komt in de zwangerschap regelmatig voor.

Dmv echoscopie kan een betrouwbare diagnose worden gesteld.

 

Het verloop van een meerlingzwangerschap

 

Complicaties van een Meerlingzwangerschap voor de foetus:

1) Vroeggeboorte:

De gemiddelde tweelingzwangerschap duurt slechts 37 weken. 50% van de meerlingzwangerschappen eindigt pre-terme (<37 weken)! De oorzaak is vergrote myometriumdistentie.

2) Foetale groei-achterstand:

Tweelingen vertonen na 30 weken minder foetale groei dan eenlingen.

3) De derde circulatie:

In de gemeenschappelijke placenta van de monozygote tweeling ontstaan vaatverbindingen (meestal arterio-veneuze anastomosen):

--> De transfuseur “doneert” continu bloed aan de transfusé.

--> De transfuseur wordt anaemisch en dysmatuur.

--> De transfusé krijgt een polyhydramnion, is groot en plethorisch.

 

Complicaties voor de moeder zijn:

1) Zwangerschapshypertensie:

meerlingzwangerschap versterkt de fysiologische veranderingen.

2) Anaemie:

ook door de versterkte fysiologische veranderingen.

3) Inta-uteriene vruchtdood van één van de foetussen:

-        In eerste trimester --> prognose voor de overblijvende foetus is goed. De dode vrucht kan intra-uterien restloos verdwijnen.

-        In tweede trimester --> dode vrucht droogt uit en wordt platgedrukt en vergroeit met de vliezen: Foetus papyraceus. Soms bloedverlies bij de moeder.

-        In derde trimester --> vormt een bedreiging voor het leven van de andere foetus!

 

Begeleiding:

Ziekenhuisopname en bedrust bij een tweelingzwangerschap biedt GEEN voordelen!

Gevarieerd voedingspakket is noodzakelijk en tevens suppletie van ijzer en foliumzuur!

 

De Partus bij een Meerlingzwangerschap

Perinatale morbiditeit en mortaliteit is bij meerlingen hoger dan bij eenlingen. De voornaamste complicaties zijn: -vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging en hypoxie!

Ook is de ligging van beide foetussen belangrijk.

In 50% liggen beide foetussen in hoofdligging. Als de ene in hoofdligging en de ander in stuitligging ligt --> verhaking van de hoofden!!

De hoge uitrekking van de uterus kan leiden tot weeënzwakte en uitdrijvingsproblemen.

Door de abrupte verkleining van de uterus kunnen de placenta’s van de overige foetussen loslaten.

Bij een barende in rugligging is, zeker bij een meerlingzwangerschap, de kans op het “Supine Hypotension Syndrome” sterk verhoogd!

 

De prognose is voor elk volgend kind minder goed (door verkleining van de uterus met de kans op placenta-loslating) --> houdt de foetussen in uteri goed in de gaten. In het algemeen worden de placenta’s pas na alle bevallingen geboren.

 

Aan de Zwangerschap verbonden Afwijkingen.

 

Aanlegstoornissen van de vrucht

5 hoofdgroepen van exogene factoren die aangrijpen op de embryonale en foetale ontwikkeling zijn:

-          Genees- en genotmiddelen.

-          Chemicaliën.

-          Infecties.

-          Ioniserende straling.

-          Ziekten van de moeder; diabetes mellitus, epilepsie.

 

Aandoeningen die ontstaan door een combinatie van genetische en exogene factoren zijn o.a. lipspleet, klompvoeten, spina bifida, congenitale hartafwijkingen, schizis en astma. De kans op een neuraalbuis-defect is 1:1000. Bij een verhoogd risico op een neuraalbuis-defect (als het familiair voorkomt) wordt door toediening van foliumzuur in de periode van de conceptie de kans hierop STERK verkleind!

 

Prenatale diagnostiek valt in 3 groepen uiteen:

1)    Prenataal chromosoom-onderzoek.

2)    Bepaling van Alfa-Foeto-Proteïne (AFP) in vruchtwater. AFP is sterk verhoogd bij open defecten (neuraalbuisdefect, schizis, etc).

3)    DNA-onderzoek: bijv Ziekte van Duchenne, Haemofilie, Mucoviscoïdose (CF).

 

Methoden om foetaal materiaal te verkrijgen zijn:

a)    Transcervicale chorionvlokbiopsie: tussen 11-12 weken.

b)    Transabdominale chorionvlokbiopsie: na de 12e zwangerschapsweek.

c)    Vruchtwaterpunctie (al dan niet transplacentair): is de meest veilige vorm van prenatale diagnostiek.

d)    Cordocentese (navelstrengpunctie): aspiratie van bloed uit de V.umbilicalis.

 

Mogelijkheden tot het afbreken van de zwangerschap op genetische indicatie zijn:

-        < 14 weken: --> zuigcurettage (poliklinisch).

-        >14-16 weken: --> sulproston (Prostaglandine E2) i.v. : opname.

 instillatie van hypertoon zout in de amnionholte : opname.

 chirurgische evacuatie vd uterus onder narcose : opname.

 

Abnormale duur van de Zwangerschap

Een gemiddelde zwangerschapsduur bedraagt vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie 40 weken of 280 dagen.

Er zijn ruime marges:

-        Partus a terme = vanaf 37 tot 42 weken (259-293 dagen).

-        Partus serotinus = >42 weken (>293 dagen).

-        Partus pretermus = voor 37 weken uitstoting van een vrucht van <500 gram.

Abortusperiode = Alle zwangerschappen die eindigen voordat de vrucht een gewicht van 500 gram heeft bereikt.

 

Spontane Abortus (miskraam)

10% van alle zwangerschappen eindigt in de eerste 16 weken tot een spontane abortus!

Het eerste symptoom is vaginaal bloedverlies. Meestal géén pijn.

-        Abortus imminens: Is een dreigende abortus; bloedverlies uit een gesloten ostium cervicis bij een zwangere (HCG+), zonder aanwijzingen voor andere oorzaken. Later toenemende krampende pijn in de onderbuik en ontsluiting van de portio.

-        Abortus completus: Uitdrijving van het ei tesamen met de dikke deciduamantel.

-        Abortus incompletus: uitdrijving van het ei, maar vlokkenresten en decidua blijven achter. chirurgische curettage is noodzakelijk!

 

De oorzaak van een spontane abortus is in de eerste 2 trimesters vrijwel altijd te zoeken bij stoornissen in het ei zelf!

95%: dood van de vrucht gaat vooraf aan de uitstoting.

 5%: vrucht heetf waarschijnlijk totaan het moment van uitstoting geleefd.

 

Chromosoomafwijkingen worden in 50% van de gevallen van spontane abortus gevonden, en vormen de belangrijkste oorzaak! Een andere mogelijke oorzaak is een insufficiënt corpus luteum voor de luteal-placental shift.

 

Als bij een jonge zwangerschap (die NIET extra-uterien is) een bloeding uit de uterus op­treedt, is de kans: - 50% dat een spontane abortus zal ontstaan.

- 50% dat de zwangerschap normaal voortduurt.

Na echoscopie --> prognose is beter naarmate er een vitaal embryo met hartactie zichtbaar is. Als géén vitaal embryo aanwezig is (bij herhaald echo-onderzoek):

--> afwachten tot spontane abortus, of

--> Dilatatie en curettage (op verzoek van de moeder).

Een echte behandeling voor de spontane abortus is er NIET!

 

Missed abortion: Als de zwangerschap ten einde komt na 16 weken amenorroe en de vrucht duidelijk al voor de 16e week was afgestorven.

Habituele abortus: Wanneer > 3x achtereen een spontane abortus optreedt. Mogelijke oorzaken zijn uterusafwijkingen, immunologische oorzaken. Luteale insufficiëntie. Bijvoorbeeld ook als één van de partners drager is van een gebalanceerde translocatie.

 

Preterme geboorte

Preterme geboorte = geboorte tussen 16 weken en 37 weken amenorroeduur (6-7%).

De diagnose “dreigende vroeggeboorte” wordt gesteld bij regelmatige uteruscontracties, ontsluiting en verstrijking van de cervix uteri, en bij vruchtwaterverlies. Bij vroeggeboorten komen frequenter liggingsafwijkingen voor (stuitligging)!

 

Mogelijke etiologische factoren voor vroeggeboorte zijn:

1) Abnormale rek van het myometrium (polyhydramnion, meerlingen, macrosomie).

2) Placenta praevia: bloed prikkelt de decidua --> PGE-synthese ↑↑ --> contractie.

3) Ziekten van de moeder met hoge koorts.

4) Congenitale uterusafwijkingen (didelphys, bicornis, septus).

5) Infectie-overdracht van de moeder --> kind (Lues, CMV, Toxoplasmose, Listeriosis).

6) Cervixinsufficiëntie! --> veel te snelle ontsluiting.

 

Bij dreigende vroeggeboorte van een kind in minder goede conditie --> GEEN weeënrem­ming, maar juist versnellen van de vroeggeboorte (voorkom foetale nood).

 

Bij dreigende vroeggeboorte tussen 25-33 weken --> iha WEL weeënremming:

·         β-sympathicomimetica: ritudrine en/of fenoterol.

·         Corticosteroïden induceren enzymen waardoor verhoogde productie van surfactant optreedt --> snellere rijping van de longen --> minder kans op IRDS!

De β-sympathicomimetica stellen de partus 24-48 uur uit. Dit is voldoende om d.m.v. corticosteroïden de longrijping te stimuleren OF de patiënte over te brengen naar een centrum met meer gespecialiseerde perinatale zorg!

Weeënremming na een zwangerschapsduur van 33-34 weken is niet meer zinvol.

·         PG-synthaseremmers: remmen daarbij de bloedstolling en mogelijk contractie van de ductus Botalli --> worden niet veel gebruikt!

 

In geval van cervix-insufficiëntie kan dmv een cerclage de cervix worden dichtgebonden. Transvaginale cerclage --> kan aan het einde van de zwangerschap worden verwijderd.

Transabdominale cerclage --> maakt een sectio caesarea noodzakelijk.

 

Vroeggeboorte is een van de belangrijkste factoren die perinatale mortaliteit en kinderlijke morbiditeit bepalen!

·         Geboorte bij <24 weken amenorroe --> vrijwel GEEN overlevingskans.

·         Geboorte bij 26-27 weken amenorroe --> 50% perinatale sterfte.

·         Geboorte bij 28-29 weken amenorroe --> 25% perinatale sterfte.

·         Geboorte bij 31-32 weken amenorroe --> 15% perinatale sterfte.

·         Geboorte a terme --> 0,5% perinatale sterfte.

 

Partus Serotinus (post-terme)

--> Als de zwangerschap eindigt na 42 weken amenorroe. (9% van de gevallen).

Is op zich NIET zorgwekkend, BEHALVE de ernstige complicatie van het post-maturity Syndrome (overdragenheidssyndroom) --> weinig vruchtwater, geelgroen verkleurd door meconium. Kind heeft een droge verschilferde huid met lage turgor. Allemaal tekenen van vermagering en uitdroging!

Als het kind in postterme periode niet meer blijkt te groeien en als de hoeveelheid vruchtwater afneemt --> Denk aan Post-Maturity Syndroom!

Bij gezonde postterme zwangerschap mag de moeder zelf kiezen tussen afwachten of inleiden. Bij inleiden : Prostaglandine-gel op de portio --> cervixrijping. Oxytocine --> stimuleert de baring.

Let goed op of de termijnbepaling juist was --> zodat je niet te vroeg inleidt!

Grootste zekerheid van termijnbepaling: meting van CRL en distantia bipariëtalis in het begin (<12 weken) van de zwangerschap!

 

Hyperemesis Gravidarum

Hyperemesis gravidarum = overmatig braken, veroorzaakt door de zwangerschap. Komt voornamelijk voor in het begin van de zwangerschap; de vrouw kan vrijwel geen voedsel of drank binnenhouden --> gewichtsverlies, dehydratie, oligurie met sterk geconcentreerde urine.

- In urine --> ketonlichamen (aceton) aantoonbaar.

- In bloed --> verhoogde hematocriet, daling van K-concentratie (hartstilstand!).

--> verhoogde transaminasen en icterus in geval van leverbeschadiging.

Voedingsdeficiënties: Vitamine C, foliumzuur, Vitamine B1 (--> Wernicke-Korsakoff!!).

 

Hyperemesis gravidarum komt vaker voor bij mola- en meerlingzwangerschappen!

Mogelijke oorzaken zijn:

-        Hoge HCG-concentratie

-        Wisselwerking met de omgeving (zeer sterk!).

 

In ernstige gevallen --> opname in ziekenhuis. Verandering van omgeving en beperking van contact met echtgenoot en familie! Een overmatige zorgvolle belangstelling kan het braakge­drag in stand houden --> ziekenhuispersoneel moet de klachten een beetje bagatelliseren en aansporen tot eten en drinken. --> Dit geeft meestal genezing zonder aanvullende therapie. Wel suppletie van tekorten.

 

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Er is sprake van hypertensie in een zwangerschap bij een diastolische druk van >90 mmHg.

Zwangerschapshypertensie = hypertensie zonder proteïnurie na de 20ste week amenorroe.

Pre-eclampsie (zwangerschapstoxicose) = Hypertensie MET proteïnurie na de 20ste week amenorroe. De proteïnurie is vaak een vroeg symptoom van orgaanschade. Hypertensie tijdens de zwangerschap komt bij nullipara vaker voor dan bij multipara!

 

Normale fysiologie

Toename van bloedvolume en HMV en vasodilatatie (prostacycline’s).

 

Afwijkende fysiologie

-        Relatief minder vorming van prostacycline en meer tromboxaan --> vasoconstrictie --> afname van plasmavolume en dus haemoconcentratie.

-        Stollingsaktivatie --> fibrineneerslagen in organen en thrombocytopenie.

-        Proteïnurie en verminderde GFR door glomerulaire endotheliose.

-        Fibrine-afzetting in leverlobuli en periportale necrose --> transaminasen ↑.

-        Eclampsie = optreden van tonisch-clonische insulten a.g.v. vasoconstrictie en perfusiestoornis in de hersenen.

-        Retentie van water en NaCl --> oedeem.

 

Verschijningsvormen van zwangerschapshypertensie:

 

1)    Genuiene vorm: Niet ernstige hypertensie, géén proteïnurie. Vaak bij grote placenta en grote foetus. Ook wel hyperplacentosis genoemd. Meestal tegen het einde van de zwangerschap.

2)    Vasculaire vorm: Treedt al eerder op (in het tweede trimester).

3)    Pre-eclampsie: hypertensie met proteïnurie. Vaak klachten van ook andere orgaanschade.

4)    Eclampsie: eclamptische insulten, volgend op een periode van pre-eclampsie --> snelle stijging van de diastolische bloeddruk met proteïnurie en stollingsstoornissen. Kan nog optreden tot 2-3 dagen postpartum. Levensbedreigende complicatie is een hersenbloeding!

5)    HELLP-syndroom: Hemolysis Elevated Liverenzymes, Low Platelets --> thrombopenie en verhoogde transaminasen (leverschade). Ook ernstige bovenbuikpijn. Natuurlijk agv hypertensie.

6)    Gesuperponeerde zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie Als de vrouw voor haar zwangerschap al last had van hypertensie --> 25% kans op extra hypertensie en eventueel pre-eclampsie tijdens de zwangerschap!

 

Bij zwangerschapshypertensie --> ook verminderde perfusie (thrombosering en haemoconcen­tratie) van spiraalarteriën --> risico op placentaire infarcten! Dit kan leiden tot foetale groeivertraging, hypoxie van de foetus en zelfs tot intra-uteriene vruchtdood! Het risico op placentaire infarcering is verhoogd bij een diastolische druk van >100 mmHg.

 

Therapie van zwangerschaps-hypertensie:

De enige causale behandeling is beëindiging van de zwangerschap. Beter oplossingen zijn:

-        Natriumbeperkt dieet.

-        Bedrust. Geen rugligging, ivm compressie van de grote bekkenvenen.

-        Diuretica zijn NIET geïndiceerd. Hebben géén effect!

-        Sedativa en anticonvulsiva bij ernstige pre-eclampsie (diazepam, fenobarbital, MgS).

-        Antihypertensiva zijn geïndiceerd bij een diastolische druk van > 115 mmHg. De verstijfde spiraalarteriën dilateren niet mee onder invloed van antihypertensiva --> verminderde placentaire doorbloeding. Geef daarom middelen die een geleidelijke bloeddrukdaling veroorzaken! Het beste zwangerschaps-antihypertensivum is methyldopa. β-blokkers veroorzaken foetale deceleraties of bradycardie in het CTG.

Bij slechte foetale en maternale conditie --> breek de zwangerschap af dmv sectio. Bij een gezonde preterme foetus kan eventueel de baring vervroegd worden ingeleid.

 

Prognose van zwangerschapshypertensie:

Moederlijke gevaren: bloeding in hersenen en lever (door thrombocytopenie). Ook bloedingsrisico bij verrichting van sectio caesarea. Postpartum, of na intra-uteriene vruchtdood, herstellen de hypertensie en orgaanschade snel!

 

Bloedverlies in het Tweede er Derde Trimester

Na 16 weken amenorroeduur zijn vrijwel alle bloedingen uit het cervixkanaal afkomstig van de placenta!

 

Placenta Praevia:

Hierbij ligt de placenta zo laag in de uterus geïnsereerd, dat deze het ostium internum uteri (gedeeltelijk) bedekt. De diagnose berust vnl. op echoscopie.

Placenta praevia totalis: totale bedekking van het ostium internum door de placenta.

Placenta praevia lateralis: gedeeltelijke bedekking van het ostium internum.

Cervicale graviditeit: als de placenta geheel/gedeeltelijk geïnsereerd is in de cervix uteri!

Symptomen:

-        pijnloos bloedverlies (gaat spontaan weer over en herhaalt zich weer).

-        liggingsafwijkingen van de foetus (niet ingedaald, stuit- of dwarsligging).

Het bloed prikkelt de uterus --> PG-synthese ↑ --> neiging tot vroeggeboorte!

Bij verdenking op placenta praevia mag vaginaal onderzoek pas plaatsvinden, waar direct ingrijpen (sectio) mogelijk is: in een ziekenhuis met gereedstaande O.K.!! Dus NOOIT thuis! Meestal is diagnostiek mbv de echoscoop mogelijk. Het gevarenrisico bij placenta praevia is zowel voor moeder als kind verhoogd. De herhalings­kans van placenta praevia voor een volgende zwangerschap is zéér klein!

 

Solutio placentae:

Is voortijdige loslating van een normaal geïnsereerde placenta. De loslating ontstaat door een bloeding achter de placenta in de decidua. Geeft acute heftige en aanhoudende buikpijn! Ook shockverschijnselen. De tonus van de uterus is en blijft verhoogd. De fundus uteri is gestegen. Later komt de baring op gang en wordt het kind uiteraard dood geboren!

Door de grote bloeding è verbruikscoagulopathie: thrombocyten en stolingsfactoren ↓↓↓.

Als reactie op de massale stolling --> sterke aktivatie van fibrinolytisch systeem, wat leidt tot haemorragische diathese! Orgaanschade agv diffuse intravasale stolling: nierfunctiestoornissen en mogelijk ook het Syndroom van Sheehan: hypofyse-voorkwab insufficiëntie.

 

Etiologische factoren zijn hypertensie en roken.

De diffuse intravasale stolling ontstaat doordat na de bloeding serum wordt teruggeperst in de moederlijke circulatie --> bevat véél thromboplastisch materiaal! De stollingsstoornissen herstellen meestal spontaan. Indien het kind negatieve hartactie vertoont --> geef de moeder eventueel pijnstilling.

Solutio placentae is een van de ernstigste complicaties van de zwangerschap. De enige mogelij­ke preventieve maatregelen zijn behandeling van hypertensie en stoppen met roken!

 

Placenta circumvallata:

De choriale plaat (met foetale vaten) reikt niet tot de rand van de placenta. Als veel placenta-vlokstammen doorlopen tot buiten de choriale plaat --> recidiverende bloedingen uit de rand van de placenta --> verhoogd risico op vroeggeboorte.

 

Vasa praevia:

Bij velamenteuze insertie van de navelstreng --> navelstrengvaten vertakken zich in de vliezen. Als zo’n vat zich in de vochtblaas bij de ontsluitingsopening bevindt en als het vlies daar breekt --> scheurt het vat open en verbloedt het kind! (indicatie voor sectio!).

 

Afwijkingen in de Foetale Circulatie

 

Macrosomie = abnormaal hoog geboortegewicht ; LGA (Large for Gestational Age).

SGA = Small for Gestational Age. Het kind is mager en ondervoed. Het hoofd is relatief het minst in groei achtergebleven.

 

Positieve dyscongruentie --> fundushoogte loopt voor op de verwachting.

Negatieve dyscongruentie --> fundushoogte blijft achter op de verwachting. --> aanvullen met echoscopisch onderzoek (CRL, femurlengte, schedelnaden).

 

DD van postieve discongruentie: macrosomie, meerlingzwangerschap, hydramnion, uterus myomatosus, ovariumtumor, termijndiscussie.

DD van negatieve discongruentie: geringe foetale groei, dode foetus, termijnvergissing.

 

Etiologische Factoren van Ernstige Groei-achterstand:

Maternale factor: hypertensie of pre-eclampsie --> tekortschieten van utero-placentaire circulatie --> placentaire infarcten.

Foetale factoren: congenitale afwijkingen, infecties (rubella, CMV, Toxoplasmose)

Macrosomie behoeft alleen behandeling als die berust op Diabetes mellitus van de moeder. Kan soms problemen geven bij de baring.

 

Secundinae; Placenta, Navelstreng, Vliezen, Vruchtwater

 

Afwijkingen van de navelstreng:

Insertie van de navelstreng kan zijn:

1) Centraal: in het midden van de choriale plaat.

2) Lateraal: meer naar de rand.

3) Marginaal: aan de rand van de choriale plaat.

4) Velamenteus: De navelstreng insereert in het chorion buiten de placenta. De vaten vertakken zich en lopen over een korte of lange afstand door de vliezen naar de choriale plaat toe. Verhoogd risico op vasa praevia! Het ontbreken van één A.umbilicalis (0,3-1%) gaat in 5-20% van de gevallen gepaard met andere congenitale afwijkingen van het kind! Let hier dus op bij de bevalling.

 

Afwijkingen van de hoeveelheid vruchtwater:

A terme is de hoeveelheid vruchtwater ongeveer 500-1500 ml.

-        Oligohydramnion: vruchtwater ontbreekt (bijna) geheel. Bij uitwendig onderzoek vindt je negatieve discongruentie. Oorzaak: Syndroom van Potter: nier-agenesie, longhypoplasie, lage oorinplant.

-        Polyhydramnion: Vele liters vruchtwater --> positieve discongruentie. Kindsdelen zijn niet voelbaar, harttonen nauwelijks hoorbaar. Leidt vaak tot preterme geboorte (grote uterusdruk).

Oorzaak: -monochoriale tweelingzwangerschap met derde circulatie.

-congenitale afwijkingen waardoor het kind niet kan drinken.

-Diabetes mellitus, bloedgroepsensibilisatie, Lues.

De buikklachten kunnen worden verminderd door herhaalde ontlastende vruchtwaterpunctie.

 

Bloedgroep Sensibilisatie

 

Rhesus-Immunisatie:

Kan ontstaan door:

-        Overgang van Rh+ ery’s van foetale naar maternale circulatie tijdens zwangerschap of bevalling.

-        Toediening van Rh+-bloedtransfusie.

-->Moeder vormt IgG tegen Rh-factor. Deze Ig’s kunnen de placenta passeren --> haemolyse van de foetale erythrocyten!

In principe is de maternale circulatie gescheiden. Toch wordt bij 14% van de zwangeren foetale cellen in de circulatie gevonden! De AB0-bloedgroep heeft invloed op de kans tot Rh-immunisatie.

 

Zonder immunoprofylaxe toe te passen komen 6 mnd postpartum bij 8% van de Rh- vrouwen met een Rh+ kind Rh-antistoffen voor. Na een tweede partus 17%. In 1-2% van de gevallen treedt al in de eerste zwangerschap een immuunreactie op!

 

Erythroblastosis Foetalis; Haemolytische ziekte van foetus / pasgeborene:

Haemolyse --> foetale anaemie, hydrops foetalis, icterus neonatorum gravis!

Door veel aanmaak van jonge erythrocyten --> erythroblastose en hepatosplenomegalie!

Intra-uterien kan veel bilirubine door de moederlijke lever worden geconjugeerd en uitgeschei­den. Na de geboorte heeft het kind nog maar weinig gluccoronyltransferase in de lever --> snel stijgende icterus en zelfs kernicterus (basale ganglia): convulsies, spasmiën, etc.

Kinderen die de acute fase overleven zijn spastisch en mentaal geretardeerd!

Preventie: wisseltransfusies en fototherapie.

Oorzaak: erythroblastosis foetalis kan berusten op ZOWEL Rh- als AB0-incopatibiliteit!

 

Diagnostiek:

-        Aantonen van Rh-antistoffen bij IEDERE Rh- zwangere.

-        Bilirubineconcentratie in vruchtwater van de foetus is evenredig met haemolyse.

-        Cordocentese: bepaling van foetale AB0-bloedgroep, Rh-antigeen, haematocriet.

-        Echoscopie: Grootte van lever en milt, oedeemvorming.

-        CTG: Sinusoïde CTG-ritme is pathognomonisch voor foetale anaemie!

 

Behandeling:

·       Afbreken van de zwangerschap.

·       Intraperitoneale transfusie met Rh- erythrocyten.

·       Intravasculaire transfusie (in de navelstreng) met Rh- erythrocyten.

 

Bij pasgeborene:

·       wisseltransfusie met Rh- boed (verhelpt tevens de hyperbilirubinaemie).

·       fototherapie.

 

Preventie:

Immunoprofylaxe: Geef anti-Rh-antistoffen aan de moeder vlak NA de bevalling. Het is niet nodig de anti-Rh-antistoffen ook tijdens de zwangerschap toe te dienen.

DMV de Kleihauer-test kan de grootte van de foeto-maternale transfusie worden berekend.

 

Intra-Uteriene Vruchtdood

Intra-uteriene vruchtdood = dood v.d. foetus tussen 16 weken (abortusperiode) en geboorte.

Komt slechts WEINIG voor (3‰). Als gevolg van zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en placentaire insufficiëntie kan foetale nood ontstaan.

Vindt dit plaats in het tweede trimester? --> nog niet levensvatbaar --> abstinerend beleid.

Bevestiging van de diagnose:

·       Geen harttonen, CTG-inaktiviteit.

·       Geen kindsbewegingen meer (echoscopie).

Na intra-uteriene vruchtdood --> steriele autolyse van alle weefsels: Maceratie!

1e Graads maceratie (<24 uur): blaarvorming vd huid, gevuld met haemorragisch vocht.

2e Graads maceratie (24-72 uur): blaren barsten spontaan --> vruchtwater krijgt koffiekleur.

3e Graads maceratie (>72 uur): schedel is een slappe zak geworden.

Foetus Papyraceus = Als één individu van een meerling slachtoffer wordt van een derde circulatie (transfuseur) --> uitdroging van die foetus. Als de andere zwangerschap verder normaal doorgaat, wordt de dode foetus platgedrukt in de vliezen.

 

Zwangerschaps Dermatosen

Zwangerschapsdermatosen zijn huidafwijkingen die uitsluitend(!) in de zwangerschap voorko­men!!

 

Pruritus Gravidarum:

Gegeneraliseerde jeuk, soms met icterus. Komt in het LAATSTE trimester van de zwanger­schap voor. Is een lichte vorm van idiopatische recidiverende cholestatische hepatose.

 

Prurigo Gestationis:

Jeuk, beginnend op de buik. Uitbreidend naar bovenbenen, nates en armen. Komt ook in het LAAT­STE trimester voor. Huidlaesies: papels en plaques met urticarieel aspect (“netelroos” of “galbulten”).

Is idiopatisch. Bestrijdt de jeuk met corticosteroïden.

 

Herpes Gestationis:

Jeuk en later ook blaasjes en grote bullae (blaren). Begint op de buik en breidt uit naar de extremiteiten. Komt zowel in BEGIN als EINDE van de zwangerschap voor. Is een auto-immuun dermatose --> geef corticosteroïden! Is ernstig, maar heeft een goede prognose na de zwangerschap.

 

Impetigo Herpiformis:

Pijnlijke pustels met koorts, braken en diarree. Is gerelateerd aan hypocalciëmie. --> geef corticosteroïden en calcium. Heeft een goede prognose.

 

Afwijkingen tijdens de Baring

 

Afwijkingen van de Duur

 

Langdurige ontsluiting

Twee fasen in ontsluiting volgens Friedman:

1)    Latente periode: relatief weinig toename in ontsluiting per tijdseenheid (tot 3-5 cm).

Abnormaal langdurige latente fase --> Als in 4-6 uur géén voortgang in ontsluiting en verstrijking van de cervix merkbaar is.

2)    Aktieve periode: de ontsluiting verloopt na 3-5 cm aanzienlijk sneller.

Abnormaal trage aktieve fase --> als de ontsluiting met <1 cm per uur toeneemt.

Frequente Braxton-Hicks-contracties kunnen lijken op het begin van de baring, terwijl dit slechts ontsluitingsweeën zijn.

 

Oorzaken van langdurige ontsluiting:

-        geringe uterusaktiviteit

-        discrepantie tussen voorliggende deel en baringskanaal

-        cervixdystocie (te vaste cervixstruktuur).

 

Risico’s van een te langdurige ontsluiting:

1) Ascenderende infectie --> foetale pneumonie/sepsis of maternale endometritis.

2) Lichamelijke en geestelijke uitputting --> nadelig voor de uitdrijving.

3) Verminderde placentafunctie --> mogelijk foetale asfyxie!

 

Bij weeënzwakte --> oxytocine-infuus stimuleert de uteruscontractie.

Bij disproportie tussen het voorliggend deel en het baringskanaal is oxytocine een absolute contraindicatie!! Keuze van behandeling is nu een sectio caesarea!

 

Langdurige uitdrijving

Oorzaken: -onvoldoende uitdrijvende kracht van de uterus.

 -verhoogde weerstand van het voorliggende deel van het baringskanaal.

Bij langdurige uitdrijvingsfase --> gecontraheerde en verkleinde uterus --> verminderde uteroplacentaire circulatie --> mogelijk foetale hypoxie en acidose!

Als de uitdrijvende kracht tekortschiet (uitputting) --> forceps- of vacuumextractie.

Als de weeënaktiviteit tekortschiet --> intraveneus oxytocine.

 

Dysproportie tussen Kind en Baringskanaal

 

Het kind:

-        Te groot hoofd: bij hydrocephalie of bij macrosomie.

-        Hoofdligging: - achterhoofdligging is ideaal

 - kruin- en aangezichtligging geeft ook meestal geen problemen

 - bij voorhoofdsligging is een vaginale baring Onmogelijk!

 

Het bekken:

Bekkenafwijkingen door rachitis of polyomyelitis komen niet veel meer voor. Nog wel komen bekkenanomalieën door eerdere fracturen voor.

 

Diagnostiek:

Indien het hoofd na de 36ste week nog promineert boven de symfyse (niet ingedaald!):

--> vaginaal toucher: palpeer naar bekkenafwijkingen.

--> echoscopie: bekijk hoofdgrootte en -stand, hydrocephalie, placenta praevia.

Behandeling varieert van afwachten, kunstverlossing (episiotomie, forceps- vacuumextractie) of sectio.

 

Schouderdystocie:

Normaal is de hoofddiameter groter dan de “spanwijdte” van de schouders. Als de schouderdiameter groter is dan die van het hoofd --> problemen NADAT het hoofd al geboren is! Gevaar: door de afgenomen uterusinhoud kan de utero-placentaire circulatie insufficiënt worden. Het kind kan nog niet ademen vanwege thoraxcompressie --> foetale asfyxie!

Het kind moet nu snel (vaginaal) gehaald worden. Let wel op laesie van de plexus brachialis! Erb-paralyse = verscheuring van de brachiale plexus! Episiotomie verschaft meer ruimte.

 

Traumata

 

Uterusruptuur:

-        Primaire uterusruptuur: Ruptuur van de uteruswand door overrekking (disproportie) --> levensbedreigende bloedingen en uitdrijving van het kind naar de buikholte! Geeft onrust en pijn, ook in de weeënpauze.

-        Littekenruptuur: meestal ruptuur van een eerdere sectio caesarea. Komt vaker voor. Ter preventie moeten alle vrouwen met een sectio in voorgeschiedenis in het ziekenhuis bevallen!

 

Cervix- en Vaginaruptuur:

Treedt nauwelijks op tijdens de baring.

 

Symfyse-ruptuur:

Scheuring van het kraakbeen van de symfyse, waarbij ook vaak de ligamenten ruptureren. Geeft heftige pijn en een scheurend / knappend geluid is hoorbaar! Behandeling is conservatief: géén belasting van symfyse en bekken. Komt nauwelijks meer voor. Bij vernauwde bekkens wordt nu een sectio caesarea toegepast. Symfysiolyse = fysiologische verweking van de symfyse en SI-gewrichten. Het hierdoor ontstane “instabiele bekken” is NIET gevolg van een ruptuur!

 

Vruchtwater-Embolie:

Prevalentie is 1:50000 (zeldzaam!). De mortaliteit is echter 50% (hoog!). Na loslating van de placenta komt vruchtwater via de nog openstaande uterusvaten in de circulatie --> acute vasoconstrictie in longvaatbed, longoedeem en decompensatio cordis! Geeft akute dyspnoe, cyanose en shock tijdens of na de geboorte.

--> Aktivatie van het stollingsysteem --> Diffuse Intravasale Stolling.

--> Gevolgd door ernstige bloedingen (thrombocytopenie) uit de uterus!

 

Foetale Nood en Hypoxie

Foetale nood = zodanige verandering in foetale fysiologie dat dood of permanente beschadiging kan worden verwacht.

-        Hypoxaemie: Zuurstofsaturatie van het bloed is gereduceerd.

-        Hypoxie: Zuurstofgebrek in de weefsels --> orgaanbeschadiging.

-        Asfyxie: acidose en belemmerde orgaanfunctie als gevolg van langdurige hypoxie.

 

Oorzaken van Foetale Hypoxie:

1.    Tijdens de partus neemt de uteroplacentaire doorbloeding af --> verminderde bloedgasuitwisseling. Bij te hoge weeënaktiviteit (extra stimulatie door oxytocine) kan de foetus hiervan hinder ondervinden.

2.    Bij oligohydramnion of gebroken vliezen kan de navelstreng tussen kind en baringskanaal afklemmen.

3.    Niet goed functionerende placenta (infarcten, niet verwijde spiraalarteriën).

4.    Platte rugligging --> V.cava inferior syndroom --> verminderde placentaire perfusie.

 

Foetale hypoxie --> foetus loost voor de geboorte meconium in het vruchtwater. Meconium houdend vruchtwater is diagnostisch voor foetale hypoxie!

--> CTG toont deceleraties en bradycardie.

--> MicroBloedOnderzoek: kleine incisie in foetale hoofdhuid; bepaal van het verkregen bloed de pH en bloedgassen.

Agv de hypoxische toestand maakt het kind diepe ademhalingsbewegingen --> verhoogde kans op meconiumaspiratie en dus ernstige longfunctiestoornissen.

 

Infecties tijdens de Baring

De infectiekans neemt toe met het interval tussen vliesbreuk en geboorte. Als de vrouw draagster is van β-haemolytische streptococcen --> antibiotica worden durante partu profylac­tisch toegediend.

 

Stoornissen tgv Afwijkende Ligging of Houding van de Foetus

Ligging = richting van de lengte-as van het kind t.o.v. lengte-as van de moeder.

Houding = het deel van het kind dat zich het dichtst bij de bekkenuitgang presenteert.

Stand = rotatie van het voorliggend deel t.o.v. het baringskanaal (“aanwijspunt”).

 

Hoofdligging:

-        achterhoofdsligging (aanwijspunt is het achterhoofd)

-        kruinligging (aanwijspunt is het achterhoofd)

-        voorhoofdsligging (aanwijspunt is de grote fontanel/kin)

-        aangezichtsligging (aanwijspunt is de kin)

-        wandbeenligging.

 

Stuitligging:

-        Volkomen stuitligging: flexie van heup- en kniegewrichten.

-        Onvolkomen stuitligging: flexie van heup, extensie van knie.

 

Dwarsligging: schouderligging, heupligging, rompligging.

 

Stuitligging:

De stuitligging is de meest frequente liggingsafwijking (3% a terme ; 25% pretermen).

Diagnose: dmv de Handgrepen van Leopold en/of echoscopie. Het gevaar van geboorte in stuitligging is, dat als het hoofd disproportioneel is tov het barings­kanaal, het lichaam al geboren is en het grote hoofd niet geboren kan worden. Daarbij kan de navelstreng worden afgeklemd tussen hoofd en baringskanaal.

Oplossingen:

-        probeer dmv uitwendige versie het kind in hoofdligging te draaien.

-        lukt dat niet? --> sectio caesarea.

Bij voldoende ruimte van het baringskanaal is een vaginale bevalling mogelijk!

 

Dwarsligging:

Oorzaak:

-        overmaat aan ruimte in de uterus tegen het eind van de zwangerschap, mogelijk door een verslapte uterus / buikwand of door een polyhydramnion.

-        Placenta praevia of tumor, waardoor het voorliggende deel niet kan indalen.

-        Meerlingzwangerschap, congenitale uterusafwijkingen.

Een vaginale partus is bij een dwarsligging is onmogelijk! Kan zelfs een uterusruptuur veroorza­ken.

Bij slappe buikwand/uterus (grande multiparia) : vaak lukt externe versie van het kind!

Bij placenta praevia, meerlingzwangerschap, tumor --> indicatie voor sectio caesarea!

 

Afwijkende hoofdliggingen:

Aangezichtsligging (0,2%):

Is de meest uitgesproken deflexieligging, met de kin als aanwijspunt.

Het baringsgezwel (caput succedanium) ontstaat op het gezicht! In geval van aangezichts-ligging kan de anus(stuitligging) worden verward met de mond. Onderscheid wordt gemaakt door palpatie van zitbeenderen (stuitligging) of zuigreflex (aangezichtsligging).

De hoofddiameter die het bekken passeert: distantia submento-occipitalis = 11 cm.

Enige mogelijkheid voor vaginale baring is nu een spildraai naar ventraal (kin onder symfyse).

 

Voorhoofdligging:

Is het meest zeldzaam en het meest ongunstig! De distantia mento-occipitalis is 13,5 cm en de bekkeningang 13 cm. Een vaginale baring van een kind in voorhoofdsligging is NIET MOGELIJK! Wel als verdere deflexie tot aang­ezichtsligging optreedt. Even afwachten........ Bij geen deflexie --> sectio caesarea!

 

Hoge rechtstand van het hoofd:

Het hoofd daalt recht in, zonder flexie of deflexie te vertonen.

-        Positio occipito-sacralis = achterhoofd achter. Kan complicaties geven.

-        Positio occipito-pubica = achterhoofd voor. Hoofd flecteert vaak automatisch.

 

Navelstrengprolaps

Inklemming van de navelstreng tussen hoofd en baringskanaal --> foetale asfyxie!

-        Voorliggende navelstreng: navelstreng wordt gevoeld in een nog staande vochtblaas.

-        Uitgezakte navelstreng: indien bij voorliggende navelstreng de vliezen breken.

Behandeling: Tegengaan van indaling van het voorliggende deel dmv het vullen van de blaas, Trendelenburgpositie of bètamimetica.

Als niet een onmiddelijke vaginale geboorte mogelijk is --> sectio caesarea.

 

Stoornissen in het Nageboorte-tijdperk

 

Fluxus Postpartum:

Overmatig bloedverlies (>500ml) uit tractus genitalis na de geboorte. Oorzaken zijn:

·       Onvoldoende uteruscontractie na loslating van de placenta --> maternale vaten worden niet goed dichtgeknepen --> bloedverlies.

·       Ernstige stollingsstoornissen, thrombopenie na DIS. --> leg tijdig een infuus aan --> correctie van bloed- en plasmavolume --> toediening van oxytocine.

·       Fluxus door ruptuur of laceraties.

 

Uitblijven van de Placenta:

Als na 1 uur postpartum de placenta nog niet geboren is --> verhoogde kans op complicaties als fluxus postpartum. Manuele verwijdering onder narcose is nu geïndiceerd, ook als de placenta wel is uitgedreven, maar er nog resten in uteri aanwezig zijn.

 

Inversio uteri:

Het corpus komt binnenste-buiten door de cervix naar buiten!

Oorzaken:

-        trekken aan de navelstreng

-        druk op fundus uteri bij niet-gecontraheerde uterus.

Behandeling: Direct reponeren en oxytocine toedienen.

 

Inleiden van de Baring

Bij het (kunstmatig) inleiden van de baring dienen moeder en kind goed bewaakt te worden. Hypertensie is een gevaar! Een inleiding slaagt beter bij een verstreken en ontsloten portio --> stimuleer rijping van de cervix met een Prostaglandine E2-gel! (bijwerking is weeënaktivatie!).

Contra-indicaties voor inleiden: Slechte foetale conditie, Dysproportie, Liggingsafwijkingen, Placenta praevia, Vasa praevia, voorliggende navelstreng.

 

Farmacologische methoden:

Prostaglandines

--> stimuleren uteruscontracties

--> verweken (rijpen) de cervix.

Natuurlijke Pg-derivaat = Dinoproston. (igv levensvatbare foetus toedienen).

Synthetisch Pg-derivaat = Sulproston. Alléén toedienen bij NIET-levensvatbare foetus!

Bijwerkingen van prostaglandinen zijn misselijkheid, braken en diarree.

 

Oxytocine: --> veroorzaakt myometriumcontracties.

De gevoeligheid van de uterus voor oxytocine neemt van begin tot einde van de zwangerschap toe met een factor 20! Oxytocine lijkt sterk op vasopressine --> Hoge concentraties kunnen leiden tot vochtretentie en longoedeem!

Toediening intraveneus, te beginnen met lage dosis --> evt logaritmisch opvoeren. In geval van overstimulatie (hypertonie) --> antagoneren met β-mimetica.

 

Mechanische methoden:

1)    Amniotomie: breken van de vliezen van de onderste eipool met een puntig voorwerp --> stimuleert intra-uteriene Pg-synthese. Veel risico’s (infectie).

2)    Loswoelen vd onderste eipool --> lokale Pg-synthese --> myometriumcontractie.

 

Kunstmatig Beëindigen van de Baring; Kunstverlossingen

 

Episiotomie met/zonder Fundusexpressie:

Mediane episiotomie = inknippen van perineum, vanaf commissura posterior naar de anus.

Mediolaterale episiotomie = inknippen vanaf commissura posterior richting tuber ischiadicum. --> verkleining van de weerstand in het geval dat de uitdrijvende krachten tekort schieten, of indien een ruptuur dreigt te ontstaan. Expressie op de fundus uteri vergroot de uitdrijvende kracht. Mag alléén worden toegepast TIJDENS een wee. Met de vlakke hand, niet langer dan gedurende drie weeën!

 

Instrumentale vaginale kunstverlossingen:

-        Forcipale verlossing De forceps heeft twee lepels die gekromd zijn in twee richtingen; de schedelkromming en de bekkenkromming

-        Vacuumextractie.

Voorwaarden voor instrumentele kunstverlossing: volkomen ontsluiting, gebroken vliezen, indaling van het hoofd, goede stand van het hoofd, géén dysproportie.

 

Sectio Caesarea:

Primaire sectio: Als de beslissing tot sectio wordt genomen voordat de vrouw in partu is.

Secundaire sectio: Als de indicatie ontstaat durante partu of na het breken van de vliezen.

Anaesthesie = algeheel of periduraal.

Operatietechniek: Dwarse incisie in het onderste uterussegment (NIET meer mediaan!). Geeft een verminderd risico op littekenruptuur bij volgende partus.

Complicaties:

-        bloeding, sepsis, thrombo-embolie.

-        postoperatieve infectie (20-50%!). Geef antibiotische profylaxe.

De risico’s van een sectio voor het kind zijn zeer gering.

 

Stoornissen in het Kraambed:

 

Bloedingen

Het uitstoten van de lochia veroorzaakt ALTIJD vaginaal bloedverlies in het kraambed! Oorzaken van overmatig bloedverlies in het kraambed zijn:

1.    Achtergebleven placentarest --> bloedverlies direct postpartum. Afzetting van stolsels op de placentarest: “placentapoliep”.

2.    Lochiometra: een tijdje geen afvloed van lochia --> ophoping --> plotselinge afvloed van de lochia lijkt op een ernstige bloeding.

3.    Onvoldoende gehechte ruptuur of episiotomie.

4.    Zeldzaam: inversio uteri, submuceus myoom, choriosarcoom, stollingsstoornissen.

 

Koorts in het Kraambed (>38°C)

In het kraambed is de vagina minder zuur, de cervixslijmprop is afwezig, de cervix staat open, groot wondoppervlak in de uterus (van de placenta) --> sterk verhoogd infectierisico!

 

Endometritis:

Komt in het kraambed voor met een incidentie van 2%. Vaak is koorts het enige symptoom. Ook wel stinkende lochia. Geneest spontaan en snel. Geef anders antibiotica.

 

Salpingitis:

Ontstaat als de endometritis zich uitbreidt naar de tubae. Daarom moet bij een endometritis langer durend dan 1-2 dagen al antibiotica worden gegeven! Salpingitis geeft onderbuikspijn, hoge koorts, opstootpijn en slingerpijn. ALTIJD bilateraal!

Pelveoperitonitis ontstaat als de ontsteking zich tevens uitbreidt naar het peritoneum --> misselijkheid, braken, defènse musculaire. Geef nu gerichte antibiotica.

Fitz-Hugh-Curtis syndroom: (subklinische) infectie met Chlamydia trachomatis --> Later lokale peritonitis met perihepatitis!

 

Parametritis:

Is een UNILATERALE ontsteking van het parametrane weefsel naast cervix en uterus. Geeft hoge koorts, unilaterale buik- en bekkenpijn. Door het ontstekingsinfiltraat worden de vagina, cervix en uterus naar contralateraal verplaatst. Geef antibiotica en let op abcesformatie!

 

Mastitis puerperalis:

Komt vrijwel uitsluitend voor bij zogende moeders, meestal in of na de tweede week postpar­tum. Geeft hoge (>39°C) koorts en een pijnlijke plek in één van beide mammae. Gaat spontaan weer over. Geef evt. een ijsblaas of een analgeticum. Ontstaat door een Staphylococ die van het kind via de areola op de moeder wordt overge­bracht --> het kind mag de geïnfecteerde melk gerust drinken, want is toch al gekoloniseerd! Bij niet-spontane genezing --> incisie en drainage van het abces. Niet te verwarren met stuwing van de mammae: is bilateraal met lichte (<38°C) temp↑.

 

Stoornissen in de Tractus urinarius

Mictie-stoornissen door urineretentie in het kraambed komen voor door:

a)    Kneuzing of oedeem van de urethra en blaashals door druk tijdens de baring.

b)    Reflectoire remming van de mictie door pijn aan vulva of perineum.

c)    Verminderde mictiedrang door de plotselinge anatomische veranderingen in de buik.

--> geeft pijn in de onderbuik met overloopincontinentie. Behandeling: Catheteriseren!

 

Urineweginfecties komen tgv de urineretentie frequent voor. Ook door catheterisatie!

--> leidt mogelijk tot cystitis, pyelitis en pyelonefritis. Probeer (na een gewassen vulva) een portie midstream-urine te verkrijgen voor kweek. Pyelitis en pyelonefritis geven een hogere pijn (ook slagpijn) in de nierloge.

 

Thrombo-embolische stoornissen

 

1) Oppervlakkige Thromboflebitis:

Varices predisponeren voor het ontstaan van thromboflebitis. De trombose ontstaat ook meestal in een varix. Dit geeft aanleiding tot een steriele ontstekingsreactie (Niet-infectieus --> geen GEEN antibiotica!) onder de huid. Behandel met natte kompressen of analgetica. Geneest spontaan zonder complicaties.

 

2) Diepe Veneuze Thrombose:

Komt in het kraambed vaker voor (2‰) dan IN en BUITEN de zwangerschap. Het risico is het laagst na een normale partus, hoger na een kunstverlossing en het hoogst na een sectio caesarea. Meestal is het linkerbeen aangedaan (anatomisch verklaarbaar).

Eerste verschijnselen: licht gezwollen, rood, warm, beetje pijnlijk been.

Later: Sterk gezwollen, bleek, zeer pijnlijk --> Phlegmasia alba dolens!

Bij lichte symptomen NIET direct doorsturen, maar eerst de diagnose bevestigen met Doppler-echo onderzoek. In het begin is het risico op emboliën nog klein, kan best even wachten.

Belangrijkste complicatie is het Post-thrombotisch syndroom; Unilateraal oedeem, trofische stoornissen van de huid met ulcera cruris.

Behandeling: Heparine i.v. en coumarinederivaten (sintrommitis) per os.

 

3) Longembolie:

Longembolie is een van de belangrijkste oorzaken van kraamvrouwensterfte! Kleinere embolieën: pleuraprikkeling, pijn bij zuchten, kortademigheid, tachycardie, soms cyanose.

Auscultatie: crepitaties of fijnblazige rhonchi. Later wordt bloederig, schuimig sputum opgegeven.

Diagnose: Ventilatie-perfusie scan.

Behandeling: als DVT.

 

Klachten aan het perineum en de vulva

Letsels tgv ruptuur of episiotomie kunnen nog lange tijd klachten veroorzaken.

-        Ongecompliceerd ruptuur of episiotomie geneest per primum. Eventueel analgetica.

-        Geïnfecteerd ruptuur of episiotomie -->  verwijder de hechtingen, reinig het defect met zitbaden --> genezing per secundam.

-        Vulvahematoom is zeer pijnlijk en kan zich uitbreiden tot zeer diep in het subcutane weefsel. Kan ontstaan door een hechtfout, waarbij een bloedvat niet is onderbonden.

Behandeling:

-        conservatief --> afwachten tot spontane resorptie van het hematoom.

-        uitruiming onder narcose en hechten.

 

Psychische problemen in de kraamperiode

 

1) Postpartum blues (50-70% van de kraamvrouwen)Emotionele instabiliteit gedurende enkele dagen. Huilbuien, angst, gespannenheid, slecht slapen en prikkelbaarheid. Gaat vanzelf over.

 

2) Postpartum Depressie:

Is langduriger:

-        affectieve klachten: somber, neerslachtig, geïrriteerd.

-        vitale/cognitieve klachten: insomnie. Anorexie, libidoverlies, concentratieproblemen.

Behandeling: als een normale depressie --> gesprekstherapie en antidepressiva.

 

3) Puerperale psychose:

Is ERNSTIG! Vrouw is angstig, onrustig, soms manisch met paranoïde wanen. --> opname op psychiatrische afdeling is geïndiceerd! Tevens bestaat een verhoogde kans op recidief bij een volgende zwangerschap.

 

Anticonceptie en Ongewenste Zwangerschap.

 

Anticonceptie en Geboorteregeling

Pearl-index = zwangerschapscijfer. Geeft de effectiviteit van het anticonceptivum aan.

Bijv Pearl 1 = als er 1 ongewenste zwangerschap is bereikt per 100 expositiejaren. (dus per 100 vrouwen per jaar).

 

Voorkomen van intravaginale ejaculatie; coïtus interruptus:

Is een onbetrouwbare methode. Naarmate meer ervaring neemt de betrouwbaarheid toe.

Pearl-index = 10-38!

 

Periodieke onthouding:

Géén vaginale coïtus gedurende de vruchtbare periode in de menstruatiecyclus.

Berust op de volgende principes:

1)    Luteale fase is constant 14 dagen! --> ovulatie is 14 ±2 dagen voor te verwachten menses.

2)    Spermatozoën pre-ovulatoire cervixslijm kunnen 48-72 uur overleven.

3)    De oocyt kan worden bevrucht tot 24 uur postovulatoir.

 

Kalendermethode: Conceptie is mogelijk 2 dagen voor en 2 dagen na de te verwachten ovulatie. Vereist grote kennis en regelmaat van de eigen cyclus. Is onbetrouwbaar bij vakantie, klimaatverandering, stress, emoties. Pearl-index = 5-42.

 

Temperatuurmethode: Postovulatoir stijgt de temperatuur iets o.i.v. progesteron. Deze hyperthermie houdt aan tot de menstruatie. --> abstinentie tussen na de menstruatie en begin volgende hyperthermie. Pearl-index = 2-7.

 

Slijmmethode: Sommige vrouwen merken de toegenomen cervicale slijmproduktie in pre- en peri-ovulatoire fase duidelijk als “natte dagen”.

 

Immobilisatie van de spermatozoa (spermicide middelen):

Verkrijgbaar in de vorm van vaginale suppositoria, pasta’s, cremes, schuimtabletten en aeroso­len (vaginaal inspuiten). Hebben zowel spermicide als bactericide effect. Zijn “puur” niet effectief (pearl: 4-43), maar verhogen de veiligheid aanzienlijk in combinatie met het condoom of pessarium.

 

Mechanische barriére:

1)    Anticonceptief pessarium Flexibele ring met latex membraan die om de cervix wordt geplaatst. Op het pessarium dient een spermicide geappliceerd te worden aan de zijde van de cervix. Pearl-index: 2-4! Goede instructie is een vereiste. Pessarium kan 10 uur na de coïtus worden verwijderd, gewassen en opgeborgen. Gaat 1 jaar mee.

2)    Condoom: Pearl-index is bij een stabiele relatie niet hoger dan 3. De effectiviteit is verhoogd door toevoeging van een spermicide.

 

Preventie van ovulatie door Orale Anticonceptiva

Toediening van een combinatie van geslachtshormonen: een oestrogeen en een progestativum.

Dit heeft niet alleen een ovulatieremmend effect, maar brengt de hele tractus genitalis uit fase --> tevens gestoord spermatozoëntransport en ovumtransport (bij toch ovulatie).

 

De Combinatiepil (Pearl-index 0,03-0,6):

Oestrogenen + progesteron --> negatieve feedback op hypothalamus en hypofyse --> on­derdrukking van FSH en LH --> geen rijping en ovulatie.

 

21-daags regime

1e pil op éérste dag vd menstruatie, dan 21 pillen, dan 7 dagen niets --> onttrekkingsbloeding.

In de laatste jaren zijn de hormoonconcentraties in de preparaten sterk gedaald!

De vroegere pillen (vnl oestrogeen) veroorzaakten thrombo-embolieën.

De hoge progesteronconcentraties verhoogden het LDL-cholesterol --> hart- en vaatziekten.

De huidige combinatiepillen zijn zodanig dat het type hormoon en de doseringen veel minder extra risico’s met zich meebrengen:

-        0,030 mg ethinylestradiol

-        0,150 mg desogestrel.

 

Interactie van OA met geneesmiddelen:

Sub-50-pillen bereiken een minimaal therapeutische serumspiegel --> verminderde betrouw­baarheid bij:

-        medicijnen die door enzyminductie het metabolisme in lever en darm bevorderen.

-        medicijnen die de intestinale bacterieflora aantasten, waardoor resorptie ↓.

--> Bij dergelijk medicijngebruik (o.a. anti-epileptica): hoger gedoseerde pil voorschrijven!

Ook bij braken en diarree moeten aanvullende maatregelen worden genomen.

 

Voorkomen van Nidatie; de Morning-After pil:

Binnen 24-48 uur na onbeschermde coïtus worden HOGE concentraties oestrogeen en proge­stativa toegediend. --> Nidatie wordt voorkomen, waarschijnlijk door versnelling van het ovumtransport door de tuba: Ovum bereikt het cavum uteri “prematuur”.

 

Voorkomen van Nidatie; Het IUD (Intra-Uterine Device):

Een corpus aliënum (IUD) in het cavum uteri vermindert de kans op nidatie!

-        verhoogde macrofagen- en leukocytenaktiviteit in het endometrium, vernietiging van de blastocyste door fagocytose.

-        toename Pg-synthese --> contractiliteit --> versneld transport.

-        Belemmering van spermatozoa. Zeker als het een koperen IUD is!

Pearl-index van een IUD is 0,4 - 3,0!

Nadelen IUD:

-        de hevigheid van de menstruaties nemen toe, meer menstruatiepijn.

-        toegenomen risico op endometritis en ascenderende salpingitis.

Een IUD moet iedere 5 jaar vervangen worden omdat de kopervoorraad raakt uitgeput. Plaatsing en verwijdering kan het best aan het einde van de menstruatie; dan is het ostium internum het grootst.

Indien zwangerschap in aanwezigheid van een IUD is het relatief VAAK een EUG! Indien het een intra-uteriene zwangerschap betreft, ontstaat 50% een spontane abortus. Indien het draadje zichtbaar is è verwijder het IUD. Bij NIET-verwijderd IUD is de kans op congenitale misvormingen NIET verhoogd! IUD wordt meestal bij de geboorte uitgedreven.

Twee absolute contra-indicaties voor plaatsing van het IUD:

1)    Verdenking op intra-uteriene zwangerschap.

2)    Infectie van de Tractus genitalis, of adnexitis in het verleden

 

Ongewenste zwangerschap en Abortus Provocatus Lege Artis

APLA = Abortus Provocatus Lege Artis.

95% van de APLA’s wordt uitgevoerd bij zwangerschap <12 weken.

1,3% van de APLA’s wordt uitgevoerd bij zwangerschap >16 weken.

 

Methoden:

·         Zuigcurettage (95%): Bij zwangerschap < 12 weken. Onder lokaalanaesthesie wordt het cervixkanaal opgerekt --> met elektrische vacuumpomp wordt het cavum uteri leeggezogen. Duurt 5-10 minuten, minimaal bloedverlies.

·         Abortuspil: Bij zwangerschap < 8 weken. Remming van progesteronsynthese van het corpus luteum graviditatis --> spontane abortus.

·         Aspirotomie: Bij een zwangerschap van 13-16 weken. Instrumentele verwijdering in combinatie met zuigcurettage.

·         Finks-methode: >16 weken zwangerschap. Instrumentele verkleining van de vrucht en verwijdering na oprekking van het cervixkanaal.

·         Prostaglandine i.v: Geeft uteruscontracties --> uitdrijven van de vrucht. Vaak is nog manuele placenta-verwijdering nodig onder algehele anaesthesie.

·         Hypertone NaCl-opl: NA amniocentese. Uitdrijving komt na 36 uur spontaan op gang.

 

Belangrijke complicaties van APLA:

-        overmatig bloedverlies.

-        Uterusperforatie

-        Infectie --> mogelijk tubulaire infertiliteit.

 

Totale morbiditeit van APLA = 0,5%.

Totale mortaliteit van APLA = 1:100.000

 

Wettelijk mag een zwangerschap worden afgebroken tot een termijn waarna de foetus zelfstan­dig in leven zou kunnen blijven: 24 WEKEN! APLA wordt door de overheid gefinancierd.

 

Sterilisatie van de Vrouw:

= Blijvende onderbreking van de continuiteit van de tubae.

 

Indicatiestelling:

Medische indicatie: als de vrouw op medische gronden niet (meer) zwanger MAG worden.

Niet-medische indicatie:

-        op advies van de arts (bij veel klachten van IUD, etc)

-        op verzoek van de vrouw zelf.

 

Methoden:

-        Laparoscopisch: Plaatsing van silastic ringen (Fallope-ring) of clips op beide tubae.

-        Hysteroscopisch: Inbrenging van siliconenmateriaal in de tubae.

De kans op zwangerschap na sterilisatie is <0,5% (dus nog STEEDS aanwezig!). De kans op een Extra-Uteriene Graviditeit is na sterilisatie verhoogd! 1-5% van de gesteriliseerde vrouwen krijgt spijt. Herstel van de tubafunctie na sterilisatie dmv een Fallope-ring of tuba-clip is mogelijk dmv microchirurgie. De kans op zwangerschap na herstel is weer 80-90% van normaal!

 

Cyclusstoornissen en Abnormaal Bloedverlies.

 

Definities van cyclusstoornissen:

A: Endocriene oorzaak (meestal):

1)    Amenorroe = 6 maanden géén vaginaal bloedverlies in de fertiele periode.

2)    Oligomenorroe = als de cyclus langer duurt dan 6 weken, maar korter dan 6 maanden.

3)    Polymenorroe = als de cyclusduur korter is dan 3 weken (21 dgn).

 

B: Overige oorzaak:

4)    Menorragie = zodanig langdurige/heftige menstruatie dat dit leidt tot overmatig bloedverlies.

5)    Hypomenorroe = als de menstruatie korter duurt dan 3 dagen (zeldzaam).

6)    Metrorragie = onregelmatig intermenstrueel uterien bloedverlies.

7)    Postmenopausaal bloedverlies.

 

Cyclusstoornissen; ziektebeelden:

 

Ontwikkelingsstoornissen

Vagina:

Vaginale afsluiting (aplasie, septum vaginalis transversus, hymen inperforatus) leidt altijd tot primaire amenorroe. Verder wel normale puberteitsontwikkeling. Het menstruatiebloed hoopt zich op in:

-        bovenste deel van de vagina (haematocolpos).

-        uterus (haematometrum).

-        tubae (haematosalpinx).

Geeft CYCLISCH optredende buikpijn!

Therapie: drainage door hymenresectie onder antibiotica-profylaxe.

 

Uterus:

Syndroom van Mayer-Rotanski-Kuster: Uterus en bovenste deel van de vagina zijn in het geheel NIET aangelegd! Geeft wel een normale puberteitsontwikkeling, maar primaire amenorroe. Geeft natuurlijk(!) GEEN cyclische buikpijn!

 

Ovaria:

Sommige chromosomale afwijkingen --> delingsproblemen als de oergeslachtscellen in meiose gaan --> oergeslachtscellen gaan te gronde --> GEEN follikels meer. De ovaria bestaan nu slechts uit bindweefselstroma (glad): “Streak Ovarium”.

 

Syndroom van Turner: 45,Xo-gonadale dysgenesie! Er zijn meerdere varianten, maar bij allen ontbreekt de p(korte arm) van één van de X-chromosomen. Voorbeelden: 45,Xo ; 46,Xq ; 46,XXp-.

De gonaden zijn dysgenetisch --> ook géén hormoonproduktie, dus GEEN secundaire geslachtskenmerken!

Kenmerken:

-        Lengte < 150 cm (zonder GH-behandeling).

-        Primaire amenorroe.

-        Webbed neck (breed uitlopende hals op schouders).

-        congenitale hart- en nierafwijkingen.

-        D.M. en autoïmmuunziekten.

 

Hypofyse:

Panhypopituitarisme is zeer zeldzaam.

 

Hypothalamus:

Syndroom van Kallmann: GnRH-deficiëntie, anosmie(!), kleurenblindheid, perceptiedoofheid, ichthyosis en cardiale afwijkingen. HET kenmerk: combinatie van hypogonadotroop hypogonadisme met anosmie!

 

Verworven Organische Afwijkingen

 

1) Uterus:

Menorragieën kunnen ontstaan door de volgende uteriene oorzaken:

-        Toename van het endometriumoppervlak --> toename menstrueel bloedverlies. Bijvoorbeeld bij multigraviditeit, graviditeit van een meerling, submuceuze/intramurale myomen.

-        Corpora aliëna in uteri: IUD, of na curettage.

-        Adenomyosis uteri: ectopisch endometriumweefsel dat prostaglandines produceert --> uteriene vasodilatatie en remming van thrombocytenaggregatie.

-        Ontstekingsprocessen (hyperaemie) in het kleine bekkengebied.

De meest voorkomende oorzaken van menorragieën zijn submuceuze en intramurale myomen!

Trias, zeer suspect voor submuceus myoom

-        menorragie

-        metrorragie (intermenstrueel bloedverlies)

-        weeënachtige pijn tijdens menstruatie.

 

2) Ovaria:

-        Menopauze praecox = Als de laatste menstruatie plaatsheeft voor de 38ste verjaardag.

Mogelijke oorzaken: cytostatica en radiotherapie.

-        “Resistant Ovary Syndrome”: Follikels reageren niet op FSH en LH.

 

3) Hypofyse:

Syndroom van Sheehan Infarcering van de hypofyse na langdurige shock postpartum --> totale uitval van ALLE hypofysevoorkwab hormonen!

 

Tumoren

A) Ovaria

Zowel oestrogeen- als progesteron producerende tumoren leiden tgv negatieve feedback meestal tot amenorroe. De sterke oestrogeenstimulatie op het endometrium kan ook tot metrorragie leiden!

 

B) Hypofyse:

-        ACTH-adenoom (Cushing) --> hypogonadotrope amenorroe.

-        GH-amenorroe (Acromegalie) --> hypogonadotrope amenorroe.

-        Prolactinoom (hyperprolactinaemie):

Normaal REMT Dopamine de hypofysaire prolactine- EN hypothalame GnRH-secretie.

Bij hyperprolactinaemie --> stimuleert Dopaminesecretie. Dit geeft niet een effectieve prolactineremming, maar WEL blokkade van (normale) GnRH-secretie! --> hypogonadotrope amenorroe! Hyperprolactinaemie kan ook berusten op een hypothyreoidie! Dan NIET behandelen met Dopamine-agonisten!

C) Bijnier

Cortisol- en androgeenproducerende bijniertumoren kunnen leiden tot amenorroe.

 

Functionele stoornissen

1) Stress-amenorroe (“atleten-amenorroe”):

Stress --> vanuit hogere hersencentra minder GnRH-secretie. De cyclus herstelt zich vaak weer als de stress verdwenen is.

 

2) Amenorroe tgv ondergewicht:

Vermagering “lijnen” kan bij een reëel gewichtsverlies leiden tot afname van GnRH-afgifte. Anorexia- en Boulimia nervosa leidt ook tot sterke GnRH-afname en amenorroe.

 

PolyCysteus Ovarium syndroom

Geeft infertiliteit en menstruatiestoornissen. Vaak ook vetzucht en hirsutisme!

Normaal FSH, matig verhoogd LH, normale oestrogeenspiegels, maar hoge androgenen!

De verhoogde androgenen zijn: Testosteron, Androsteendion, Dihydro-epiandrosteron.

Diagnostische criteria:

-        Verhoogde LH en verhoogde Androgeenspiegels.

-        Oligo-amenorroe.

-        Echoscopie: veel kleine follikels aan de periferie vh ovarium.

Complicatie: Endometriumcarcinoom door continue oestrogeenstimulatie die niet wordt tegengegaan door progesteron uit het corpus luteum (Is er NIET!).

 

Behandeling van Cyclusstoornissen

Vaak kunnen orale anticonceptiva de cyclusstoornissen herstellen. Dit is echter symptomatisch! Probeer zoveel mogelijk de oorzaak van het probleem aan te pakken!

 

Behandeling van Menorragieën:

-        Infecties --> behandelen met antibiotica.

-        Ovariumtumoren, uterusmyomen --> chirurgische resectie.

-        Menorragieën ECI --> volledige/partiële endometriumdestructie dmv laser-coagulatie.

 

Medicamenteuze mogelijkheden

1.    Hormonaal: -orale anticonceptiva --> geringe endometriumopbouw --> veel geringere prostacycline-aanmaak --> minder heftige onttrekkingsbloedingen.

a.       Continu progestageengebruik --> langdurige amenorroe. Nadeel: HDL ↓↓.

b.       GnRH-analoga --> bij hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe.

2.    Uterustonica: Verhoogt de tonus --> minder bloeding uit endometrium.

3.    NSAID’s: remmen prostaglandinesynthese: vasodilatatie ¯ en thrombocytenaggregatie ­.

4.    Antifibrinolytica: remmen thrombolyse --> betere stolling.

 

Behandeling van metrorragieën:

Probeer eerst de organische oorzaak te bestrijden. Anders kan de metrorragie gecoupeerd worden met progestagenen. Helpt dit niet? Dan is er waarschijnlijk te weinig oestrogeen aanwezig (progestagenen functioneren alléén in aanwezigheid van oestrogenen) --> suppleer dan tevens oestrogenen!

 

Ovulatie-Inductie:

Pak eerst de oorzaak aan van anovulatie bij kinderwens. Anders:

-        Dopamine-agonisten: Prolactinomen hebben dopamine-receptoren --> kan ook de prolactinesecretie uit een prolactinoom remmen! --> herstel van de cyclus met normale ovulatie. In de zwangerschap neemt het hypofysevolume 50% toe. Als daar al een tumor zit --> extra druk naar boven op chiasma opticum. Let daar op!

-        Anti-oestrogenen: (clomifeencitraat) Remming van oestrogenen --> minder negatieve feedback --> FSH en LH stimuleren follikelgroei. Geïndiceerd bij:

1.       onvoldoende GnRH-produktie door hypothalamus.

2.       PolyCysteus Ovarium syndroom.

NIET zomaar aan vrouwen geven om de “vruchtbaarheid te verhogen”, want het veroorzaakt een verhoogde incidentie op corpus luteum insufficiëntie!

-        GnRH: Geïndiceerd als clomifeen niet helpt bij patiënten die onvoldoende GnRH produ- ceren. Heeft een zeer korte halfwaardetijd --> pulsatiel parenteraal toedienen! Continue toediening maakt de hypofyse ongevoelig --> FSH en LH↓↓.

-        Gonadotrofinen: Geïndiceerd bij:

1.       hypofysaire oorzaak van amenorroe (zeldzaam).

2.       PolyCysteus ovariumsyndroom.

Een gevaar is de smalle therapeutische breedte. (overdosering --> meerlingen). Als na FSH-stimulatie de follikel voldoende groot is --> toediening van HCG (de kunstmatige LH-piek) --> ovulatie!

 

Hirsutisme:

Hirsutisme = Overmatige beharing van de vrouw in de richting van het mannelijke patroon.

ALTIJD tgv een gestoorde interactie tussen androgenen en receptoren!

Oorzaken:

1) Te hoge androgeenconcentraties in het bloed.

2) Receptoren zijn meer dan normaal gevoelig voor androgenen.

Indien hirsutisme gepaard gaat met cyclusstoornissen, ligt de oorzaak meer waarschijnlijk in het ovarium dan in de bijnier!

 

Laboratoriumdiagnostiek en zijn Vuistregels:

1) Dihydro-epiandrosteron: Sterkst verhoogd? --> waarschijnlijk adrenale oorzaak.

2) Androsteendion: Sterkst verhoogd? --> waarschijnlijk ovariële oorzaak.

3) Testosteron: < 8nmol/l? --> waarschijnlijk géén androgeenproducerende tumor.

 

Behandeling van hirsutisme is medicamenteus mogelijk, maar duurt lang en moet gedurende het hele leven voortgezet worden. De beste therapie: electrocoagulatie van haarfollikels door de schoonheidsspecialiste.

 

Gynaecologische Infecties en SOA:

Sexueel Overdraagbare Aandoeningen

 

Gonorroe; Neisseria gonorrhoeae:

Verwekker: Gram-positieve diplococcen.

Symptomen: 2-7 dgn na besmetting purulente ontsteking van slijmvliezen (ook faryngitis, etc).

Complicaties: endometritis, salpingitis, Bartholinitis. Zelden arthritis en sepsis.

Bij pasgeborene --> conjunctivitis neonatorum.

Behandeling: Amoxycilline, tetracycline, cephalosporine.

 

Chlamydia trachomatis: (zeer frequent!)

Verwekker: Obligaat intracellulaire parasiet.

Symptomen: Man --> urethritis, epididymitis, Vrouw --> urethritis, cervicitis.

Complicaties: endometritis, salpingitis, Bartholinitis.

Bij pasgeborene --> conjunctivitis neonatorum.

Behandeling: Tetracycline, doxycycline, erythromycine.

 

Syfilis; Treponema pallidum:

Verwekker: spirocheet.

Symptomen:

-        Primair affect (10-90 gdn na besmetting): vast aanvoelend ulcus.

-        Secundair affect (7-10dgn daarna): exantheem kenmerkend op handpalmen en voetzolen.

-        Tertiair affect (jaren later): gummata en neurosyfilis.

Complicaties: verticale transmissie via de placenta.

Behandeling: penicilline, tetracycline, erythromycine.

 

Herpes Simplex Virus:

Verwekker: HSV-II (80%!) of HSV-I (20%).

Symptomen: blaasjes, ulcera, regionale lymfklierzwelling. Soms ook malaise, koorts, pijn, dysurie door lumbale radiculopathie. Recidieven duren korter en zijn milder.

Complicaties: Herpes neonatorum bij pasgeborene (IS ERNSTIG!).

Behandeling: Acyclovir.

 

“Genitale wratten”:

Verwekker: Humaan Papilloma Virus.

Verschijnselen: condylomata acuminata in distale tractus genitalis.

Complicaties: cervixcarcinoom en peniscarcinoom (vnl HPV 16 en HPV 18!).

Therapie: Chemotherapie (5-FU) of lokale destructie.

 

Trichomonas:

Verwekker: Anaërobe parasiet Trichomonas --> amine-lucht (rotte vis!).

Verschijnselen:

Man --> urethritis, prostatitis

Vrouw --> urethritis, vaginitis, cystitis, Bartholinitis.

Therapie: metronidazol.

 

“Schaamluis” (Pediculosis pubis):

Verwekker: Phthirus pubis (“platje”).

Symptomen: Jeuk, soms eczeem.

Therapie: Malathion, pyrethrinen.

 

Gynaecologische Infecties

Vulvitis:

-        Primaire vulvitis: Herpes Simplex-infectie of bacterieel.

-        Reactieve vulvitis: candidasis of ontsteking van onderliggend weefsel.

Als gevolg van de infectie kan de afvoergang van de klier van Bartholin afsluiten --> stase van slijm in de uitgezette afvoergang: Cyste van Bartholin. Als vervolgens de cyste van Bartholin gaat ontsteken --> zeer pijnlijke Bartholinitis!

Therapie:

-        cyste van Bartholin --> nieuwe opening aanleggen onder lokale anaesthesie.

-        Bartholinitis --> nieuwe opening aanleggen onder algehele anaesthesie!

 

Vaginitis:

Normale vaginale flora bestaat uit lactobacillus. Deze lactobacilli zetten glycogeen om in melkzuur en pyrodruivezuur --> zuur vaginaal milieu! Bij verstoring van dit zure milieu is de infectiekans verhoogd!

Inspecteer de vagina, maak een kweek van de afscheiding en meet de pH. Abnormale aanwezigheid van anaerobe flora is waarschijnlijk bij Amine-lucht (rotte vis!), Hoge pH en aanwezige Sleutelcellen: normale platte epitheelcellen, bedekt met staafbacteriën.

 

Candidasis:

Candida albicans IS NIET SEXUEEL OVERDRAAGBAAR!

--> Lage pH, normale geur, pseudohyfen en sporen in fluorpreparaat!

--> branderigheid en jeuk aan de vulva.

Complicatie: Candidasis van de mondholte bij de pasgeborene.

 

Cervicitis:

Infectie van de cervix (meestal door SOA) --> natuurlijk reservoir voor de pathogenen. Cervicitis verloopt zelf vaak asymptomatisch, maar kan wel leiden tot endometritis, salpingitis, chorio-amnionitis (zwangere) en cervicale dysplasie (HPV)!

 

Salpingitis:

Salpingitis = ontsteking van de tubae. Als ook parametrium en ovaria bij het proces betrokken reken spreekt men van PID (Pelvic Inflammatory Disease).

-        Primair genitale salpingitis --> ascenderende infectie uit lagere genitalis (vaak SOA).

-        Secundair genitale salpingitis --> per continuitatum (uit appendicitis) of hematogeen (tbc).

De cervix uteri vormt de grootste barriére tegen infectie --> verhoogd infectierisico bij:

1.    Ovulatie, menstruatie, partus en abortus.

2.    Adherentie van micro-organismen aan spermatozoa.

3.    Aanwezigheid van een IUD (touwtje door cervix), iatrogene intra-uteriene procedures.

 

Vroege infectie --> tubae zijn roog, gezwolllen en bevatten een purulent exsudaat. --> fibrinevorming op serosa van de tubae --> adhaesie met naburige organen. Ook sluiten de fimbrae af om de infectie te beperken. Lukt dit niet --> uitgebreide adhaesies in het kleine bekken met mogelijk pyosalpinx, pyovarium en Douglas-abcesvorming. Soms zelfs gegeneraliseerde peritonitis!

Fitz-Hugh-Curtis syndroom = perihepatitis door de zich uitbreidende salpingitis!

Verwekkers: Chlamydia trachomatis (40%), Neisseria gonorrhoeae (20%) en anaeroben.

Complicaties: tubaire infertiliteit en 6 x verhoogde kans op EUG!

 

Verzakking en Urine-incontinentie.

 

Descensus van de Genitalia Interna

Komt voornamelijk voor bij vrouwen > 50 jaar.

 

Vormen van Genitale Prolaps:

1.    Cystokèle: eversie van het middelste deel van de vagina-voorwand. De blaas puilt ahw uit in de vagina-voorwand.

2.    Rectokèle: eversie van het caudale deel van de vagina-achterwand. De ampulla recti puilt ahw uit in de vagina-achterwand.

3.    Descensus uteri: Verzakking van de uterus in het lumen van de vagina. De portio is nog niet zichtbaar in de vulva of daarbuiten.

4.    Prolapsus uteri: De portio is WEL zichtbaar in de vulva of daarbuiten!

5.    Elongatio colli: Cervix is in lengte toegenomen door chronische tractie van de verzakte vagina aan de cervix uteri è lijkt alsof het een descensus uteri is.

6.    Vagina-top-prolaps: Inversie van bovenste deel van de vagina NA hysterectomie!

7.    Enterokèle: Cavum Douglasi invagineert in het losmazige bindweefsel van het spatium recto-vaginale.

8.    Totale prolaps: Zowel eversie van de vagina voor- en achterwand als inversie van de vagina top met de uterus!

 

Vier anatomische strukturen in het kleine bekken zijn “prolapsgevoelig”:

1) Hiatus genitalis van het diaphragma pelvi (insufficiënte m.levator ani).

2) Vagina-voorwand (insufficiëntie van het septum vesico-vaginale).

3) Vagina-achterwand (insufficiëntie van het septum rectovaginale).

4) Vagina-top (verslapping van de cervixophangbanden; ligg.sacro-uterina en cardinalia).

 

De belangrijkste etiologische factor is een doorgemaakte partus!

--> ischaemie van het steunweefsel.

--> overrekking van de N.pudendus.

Ook predisponerend zijn:

-        atrofie in climacterium en postmenopauze.

-        sterk verhoogde intra-abdominale druk.

 

Symptomatologie:

Klachten verergeren meestal in de loop van de dag. Zwaar en moe gevoel in de onderbuik. Ook wel lage rugpijn. Verder mogelijke klachten zijn:

-        Stress-incontinentie of blaasontsteking (retentie!); bij vaginavoorwandverzakking!

-        Defaecatiestoornissen (rectokèle).

-        Dyspareunie wordt ZELDEN door een prolaps veroorzaakt! Alleen bij ernst.

BehandelingEen prolaps dient pas behandeld te worden indien er klachten zijn!

 

Operatieve Behandeling:

Vaginale procedure

Cystokèle --> vaginavoorwandplastiek.

Descensus uteri --> uterusextirpatie en fixatie van de vaginatop aan ligg.sacro-uterina.

 

Abdominale procedure: Aanbrengen van een kunststof fascie in vagina voor- en achterwand. Versteviging van Cavum Douglasi bij enterokèle.

 

Pessariumbehandeling:

Repositie van de vagina, cervix en uterus. Dan plaatsing van een pessarium --> de randen van het pessarium drukken tegen vagina voor- en achterwand en zoeken steun op de mediale randen van de hiatus genitalis van het diaphragma pelvis. Alleen permanent aanbrengen als operatieve behandeling NIET mogelijk is (verpleeghuis-patiënten, etc). 10% van de ge-opereerde patiënten recidiveert --> opnieuw opereren!

 

Urine-incontinentie

Vrouwen < 60 jaar --> vnl stress-incontinentie.

Vrouwen > 60 jaar --> vnl urge-incontinentie.

 

1) Stress-incontinentie:

Ongewild urineverlies via de urethra na intra-abdominale drukverhoging. De intravesicale druk overstijgt ide maximale urethrale afsluitdruk, zonder contractie van de m.detrusor vesicae! --> meestal stoornis in anatomische organisatie.

 

2) Urge-incontinentie:

Ongewild urineverlies bij sterke aandrang --> volle plas! --> gestoorde remming van de detrusorreflex of hypersensitieve reflex.

 

3) Overloop-incontinentie:

Ongewild urineverlies als de vesicale druk de maximale urethrale druk overschrijdt bij volle blaas, ZONDER aanspannen van de M.detrusor vesicae. --> gestoorde afferente geleiding naar het mictiecentrum (hersenstam).

 

4) Fistel-incontinentie:

Rechtstreekse verbinding tussen blaas en vagina. Kan ontstaan agv langdurige druk banuit de vagina naar de blaas.

Behandeling:

-        Stress-incontinentie --> chirurgische correctie.

-        Urge-incontinentie --> oxybutinine (parasympathicolyticum).

-         

Operaties van de Tractus Urogenitalis.

 

Abdominale operaties

 

Incisies:

·         Pfannenstiel-incisie: Dwarse incisie, vlak boven de symfyse. Voordelen zijn een fraai litteken en snelle wondgenezing. Nadeel: geringe toegankelijkheid.

·         Mediane onderbuiksincisie: Rechte incisie van navel tot symfyse. Geeft ruime en snelle toegankelijkheid. Géén fraai litteken een een “groot” risico op littekenbreuk.

·         Maylard-incisie: Interiliacale incisie. Geeft de beste toegang bij zeer adipeuze patiënten. De incisie gaat echter door ALLE lagen van de buikwand!

 

Adnex-operaties:

1) Ovariëctomie:

Wordt gedaan bij een benigne ovariumtumor. Postmenopauzaal komen ovariumtumoren frequent bilateraal voor --> meestal woren beide ovaria uitgenomen.

Maligne ovariumtumor --> onderzoek peroperatief de uitbreiding: stageringslaparotomie.

Vaak wordt dan ook het omentum verwijderd en de para-aortale klierstations.

Een andere indicatie is tubo-ovariële verkleving na chronische salpingitis.

Een jonge vrouw met (bilaterale) dermoïdcyste kan ook met een ovariumsparende cystectomie worden behandeld. Bij uitbreiding van een tumor tot buiten het ovarium --> ALTIJD totale uterusextirpatie met dubbelzijdige adnexextirpatie.

 

2) Tuba-operaties:

Dmv HCG-bepalingen en echoscopie is vroege detectie van een EUG mogelijk --> tegen­woordig geen tubectomie meer, maar conserverende tuba-operaties.

- Uitmelken van de tuba: igv EUG nabij de fimbrae. Laat géén trophoblast achter!

- Tubotomie: igv EUG in het isthmusgedeelte. Laat ook hier géén trophoblast achter!

 

Plastische tuba-operaties = herstel van de tubafunctie na pathologische beschadiging of sterili­satie. Heeft bij goede indicatiestelling een slagingskans van 50%.

Salpingolysis: klieving van peritubulaire adhaesies die de opvang van de oocy na de ovulatie verstoren.

Salpingostomie: opening van een geobstrueerde tuba.

Tuba-anastomose: resectie van het afgesloten deel en end-to-end anastomosering. Na de operatie moet in de buikholte een grote hoeveelheid dextran-oplossing worden achterge­laten --> de kunstmatige ascites die dan ontstaat vermindert de kans op postoperatieve adhaesies!

 

3) Sterilisatie:

Na sterilisatie is de kans op het ontstaan van een EUG verhoogd! Gebeurt meestal laparoscopisch: plaatsing van een Fallope-ring, of tuba-clip.

Als toch al een indicatie bestaat voor een abdominale ingreem, kan de sterilisatie “erbij” worden gedaan. Methode van Pomeroy: dubbele ligatuur om een tubulus en daartussenin doorknippen.

Bij zeer adipeuze vrouwen is vaginale sterilisatie het gemakkelijkst. De tubae worden benaderd via een incisie in de fornix posterior (colpotomia posterior). Hysteroscopische sterilisatie: Vanuit het cavum uteri worden de tubae opgespoten met een hardende kunststof.

 

4) Incontinentie-operaties:

In geval van cystokèle kan de operatie via vaginale benadering plaatsvinden. Verreweg de meeste operaties vinden echter plaats via abdominale benadering!

Colposuspensie volgens Burch: Hechting van de blaashals boven de bekkenbodem.

 

Metroplastiek bij congenitale uterusafwijkingen:

Bijvoorbeeld uterus septus of uterus bicornis kunnen oorzaak zijn van herhaalde miskraam of vroeggeboorte. --> kan dus een indicatie zijn om te opereren. Terughoudendheid bij me­troplastiek is geboden, vanwege de kans op infertiliteit door adhaesievorming!

De operaties, waarbij het septum wordt geïncideerd of geëxcideerd, leiden tot een GROOT litteken in de uteruswand --> bij de volgende zwangerschap is een sectio caesarea geïndiceerd vanwege de kans op een uterusruptuur (littekenbreuk)!

 

Uterusextirpatie (hysterectomie):

- Hoge supravaginale (subtotale) uterusextirpatie --> resectie van bovenste helft uterus.

- Supravaginale uterusextirpatie --> resectie van uterus tot op de grens cervix-corpus uteri.

- Abdominale (totale) uterusextirpatie --> totale extirpatie, inclusief de portio.

Bij deze ingrepen worden in het algemeen de adnexen NIET verwijderd! Bij vrouwen boven 50 jaar worden vaak de ovaria meegenomen. Dit heeft echter negatieve effecten! (osteoporose!).

 

Subtotale hysterectomie (supravaginale uterusextirpatie):

Nadelen:

-        ontstaan van “stompcarcinoom”, als de portio toch niet schoon bleek te zijn.

-        hinderlijke fluor.

De belangrijkste indicaties zijn:

1.    extreme adipositas.

2.    uitgebreise adhaesies tussen rectum en cervix(endometriose).

 

Radicale hysterectomie van Wertheim:

Extirpatie van uterus, adnexa, parametrium, paravaginale weefsel totaan de bekkenwand, deel van de vaginatop en het perivasculaire vet- en bindweefsel van de laterale bekkenwand met de lymfklieren.

Indicatie: Een uitgebreid geïnfiltreerd cervixcarcinoom.

 

Myoom-enucleatie / myomectomie:

Wordt gedaan bij nog bestaande kinderwens. Risico’s zijn adhaesies en recidivering. Indien geen kinderwens meer --> meestal totale uterusextirpatie. Via abdominale chirurgie --> dus de uterus wordt van buitenaf benaderd.

 

Vaginale Operaties

 

Curettage:

Verwijdering van weefsel uit cervixkanaal of cavum uteri om diagnostische of therapeutische redenen.

Instrumenten: scherpe curette, stompe curette, vacuumcurette.

Diagnostische curettage: dmv een scherpe curette wordt cervicaal en uterien materiaal weg geschraapt en gescheiden ingestuurd (gefractioneerde curettage). Curettage van een zwangere (dus weke) uterus dient met een stompe curette of met een vacuumcurette te geschieden.

De zuigcurette is niet traumatisch voor de uteruswand --> routinemethode voor therapeuti­sche curettage van APLA en molazwangerschap!

Complicaties:

-        perforatie van de uteruswand.

-        cervixinsufficiëntie door te sterke dilatatie van het ostium internum.

 

Exconisatie:

Een portiobiopt kan worden verricht zonder pijnstilling! Exconisatie = de gehele transformatiezone wordt conisch geëxcideerd. Dan NIET hechten, maar het oppervlak diathermisch coaguleren!

 

Prolapsoperaties:

Colporrhaphia anterior: vaginavoorwandplastiek bij cystokèle.

Colporrhaphia posterior: vagina-achterwandplastiek bij rectokèle. Bij te ernstige descensus uteri --> uterusextirpatie waarbij de vagina-top wordt opgehangen aan de ligg. Sacro-uterina en cardinalia.

Colpocleïsis: Bij totale prolaps op hoge leeftijd --> aaneenhechting van de vagina voor- en achterwand en sluiting van de introïtus.

 

Vaginale uterusextirpatie:

Heeft veel minder complicaties dan de abdominale uterusextirpatie! Nadeel is dat inspectie van de buik niet mogelijk is, en dat vaginale verwijdering van de adnexa lastig is. Niet uitvoerbaar bij adhaesies tussen uterus en aanliggende organen!

 

Vulvectomie:

Is geïndiceerd bij VAIN en soms bij lichen sclerosus met hardnekkige jeuk. De vulva wordt geëxcideerd tussen: - een incisie rond de introïtus + urethra. -een incisie aan de buitenzijde van de vulva.

Afhankelijk van de uitbreiding worden ook meer onderliggende structuren verwijderd.

 

Marsupialisatie van een Batholin-cyste:

Incideren van de huid die de cyste bekleedt. Dan incisie van de cyste en hechting van de huid aan de cystewand --> nieuwe verbinding die spoedig weer slinkt tot een klein kanaaltje!

 

De Postmenopauze:

In de postmenopauze komen géén follikels meer tot rijping --> sterke afname in endogene oestrogeenproductie. De androgenen uit de bijnier worden in vetweefsel, lever en huid omge­zet in oestrogenen, dus er zijn nog wel oestrogenen aanwezig! Vrouwen die hierdoor vol­doende oestrogenen houden, hebben géén klachten van de postmenopauze --> niet zomaar iedere vrouw hormonaal substitueren! Sterke LH-stimulatie in de postmenopauze --> ovariële stromacellen hebben LH-receptoren en gaan androgenen produceren --> mogelijk hirsutisme!

 

Vasomotore instabiliteit

50-80% van de Westerse vrouwen heeft in de postmenopauze last van warmte-opwellingen (“opvliegers”) en nachtelijke transpiratie-aanvallen. Bij Japanse vrouwen slechts 10%!

Frequentie en intensiteit hiervan neemt na de postmenopauze weer af met toenemende leeftijd. Pathofysiologie is gebaseerd op perifere vasodilatatie --> verhoogde perifere lichaamstem­peratuur, gevolgd door een LH-stijging. Gelijktijdig daalt(!) de basale lichaamstemperatuur : “koude rillingen”.

Dit verschijnsel hangt samen met een hypo-oestrogeniciteit. Komt alleen voor als de vrouw van te voren WEL aanoestrogenen was blootgesteld. Ook mannen die stoppen na langdurige oestrogeentherapie kunnen opvliegers krijgen! Magere vrouwen (minder vetweefsel!) hebben meer klachten.

SHBG-gebonden oestrogeen passeert de bloedhersenbarriëre moeilijker dan vrij oestrogeen --> bij hoger SHBG-gehalte (magere vrouwen!) --> Meer klachten!

 

Urogenitale Atrofie

Oestrogeen ↓↓

--> Vaginale pH↑ : meer kans op purulente urogenitale infecties.

--> Cervix atrofieert en trekt zich terug in de vagina-top. Geeft een strictuur van het bovenste deel van de vagina --> dyspareunie!

--> atrofie van de vaginawand en externe genitalia.

 

Atrofische urethritis en urodynamische klachten:

De urethra en vagina ontstaan embryologisch uit dezelfde struktuur --> urethra bevat OOK oestrogeenreceptoren en atrofieert dus mede afv een hypo-oestrogeniciteit!

Gecombineerd met bekkenbodemverslapping --> verhoogde kans op urine-incontinentie.

Atrofische urethritis: agv de atrofie ontstaat dysurie, loze aandrang en pijn.

 

Atrofische colpitis en dyspareunie:

De vaginawand atrofieert en rugae (plooien) verdwijnen. Ook vaak bloedingen, ontstekingen en zelfs ulceratie mogelijk! De atrofische vagina congesteert ook niet meer --> sterk verminderde lubricatie --> dyspareunie. Bovenstaande hormonale veranderingen zijn zeer gevoelig voor stimulatie met oestrogenen!

 

Osteoporose

Vrouw-zijn is DE belangrijkste risicofactor voor osteoporose!

Oestrogenen --> grijpen aan op receptoren in osteoblasten. Osteoblasten reguleren de aktiviteit van osteoclasten (osteoclasten hebben géén oestrogeenreceptoren!).

Oestrogenen REMMEN op die manier de BOTRESORPTIE.

In de postmenopauze --> oestrogeen ↓↓ --> Verhoogd risico op osteoporotische fracturen!

Oestrogeensubstitutie brengt versnelde botafbraak tot stilstand waardoor het fractuurrisico met 50% afneemt! De meest frequente fracturen zijn:

-        Wervelfracturen (trabeculair bot): >75% vd hoogbejaarde vrouwen! Ontstaan spontaan.

-        Heupfracturen (corticaal bot): vaak is de vrouw gevallen tengevolge van collumfractuur!

-        Distale radiusfractuur (corticaal bot).

Meting van de botdichtheid heeft een voorspellende waarde t.a.v. risico op botfracturen.

DEXA-methode: Dual-Energy-Xray-Absorptiometry.

 

Risicofactoren voor het ontstaan van postmenopauzale osteoporose:

1)    Ras: blanke vrouwen bereiken een relatief lagere piekbotmassa (±35 jaar).

2)    Ondergewicht: minder vetweefsel --> minder oestrogeenproductie uit androgenen.

3)    Amenorroe en cyclusstoornissen in het verleden.

4)    Levensstijl; bewegingsarmoede, roken, alcohol, coffeïnegebruik.

5)    Behandeling met corticosteroïden (Prednison).

6)    Calcium-malabsorptie.

7)    Schildklieraandoeningen, Diabetes mellitus.

8)    Voortijdige menopauze.

9)    Positieve familie-anamnese voor osteoporotische fracturen.

 

Ischaemische Hartziekten

Oestrogenen beschermen tegen ischaemische hartziekten. Daarom hebben mannen ook een 3x verhoogd risico op ischaemische hartziekten t.o.v. vrouwen!

Oestrogeen:

-        houdt een hoog HDL-cholesterol op peil (beschermend).

-        vermindert het atherogene LDL-cholesterol.

Postmenopauzale vrouwen mèt oestrogeensubstitutie hebben een aanzienlijk kleinere kans op ischaemische hartziekten!